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摘要 目的：探讨闭合性腹部损伤致小肠破裂的临床诊断和治疗方法。提高治愈率，减少病死率。方法：总结作者诊治过的腹部闭合性损伤合并单纯性小肠破裂40例临床诊断治疗经验。结果：本组患者39例治愈，有1例因多器官功能衰竭死亡。治愈率97．5％，死亡率2．5％。结论：早期诊断和手术治疗是处理闭合性腹部损伤之小肠破裂的关键。可以减少并发病发生率，缩短住院时间，降低病死率。
关键词 小肠破裂；诊断；手术
腹部闭合性小肠破裂伤在外科临床中比较常见，主要是因为小肠及其系膜在腹腔内所占体积大，分布较广，同时缺乏坚强的保护。在腹部损伤中约占1／4，大部分单纯性小肠破裂裂口较小，早期症状及体症不明显，容易被忽视而延误诊治。我院自1997年10月-2007年10月收治40例腹部闭合性损伤合并单纯小肠破裂患者，现将诊治体会报道如下。
l 材料与方法
1.1一般资料
本组患者共40例，男29例，女11例；年龄15―72岁，平均43岁，其中30～50岁为27例，占67．5％。车祸伤13例，撞击挤压伤21例，坠落伤5例，自然摔伤1例。伤后就诊时间1―48h。术前检查未发现其他部位损伤，术中也未发现腹部其他脏器损伤。其中空肠破裂10例，回肠破裂30例。小肠1处破裂24例，2处破裂10例，多处破裂5例，横断伤1例。
1．2 临床表现
就诊时均有不同程度的腹痛，有明显的腹部外伤史，并程度不同的伴有恶心、呕吐、腹胀、腹膜炎体征、里急后重、休克等症状。入院时合并感染休克18例。腹膜炎体征29例，其余11例入院后1-3h出现。行腹部B超检查26例，提示腹腔积液15例；腹部CT检查21例，提示腹腔积液及气腹征19例，诊断性腹穿刺38例，阳性34例，阳性率89．5％ 。
1．3 治疗方法
根据患者的具体情况采取不同的手术方式，单处较小的破裂用间断双层缝合包埋修补，较大的和多处破裂行修补或小肠部分切除吻合术。根据腹腔污染的轻重及腹腔冲洗结果程度加做腹腔引流术，术后抗炎及对症治疗。
2 结果
本组患者39例全部治愈，有1例因感染性休克并发多器官功能衰竭死亡。术后并发切口感染3例，换药后痊愈。
3 讨论
3．1小肠破裂
小肠及其系膜在腹腔内所占体积大、分布广，特别在近、
远端小肠有系腊紧张固定的解剖部位，在腹压突然增大的情况下更容易发生损伤。大多数青壮年男性受损伤，多发生于交通事故和劳动损伤，是其主要致伤原因[1]。腹部闭合性损伤时暴力使小肠受挤压于腰椎，造成被挤压肠管内容物急骤向上、向下移动，形成高压闭袢性肠段，故穿孔多位于小肠上下端70cm范围内，并且多位于小肠处于充盈状态、进食后时间不长的时候。如果患者空腹、进食后时间较长，受损伤程度就相对较轻，这时破裂原因考虑是直接暴力将空肠起始部挤压于椎体而形成破裂，有的还会伴有腰椎骨折，本组病例中没有合并骨折的患者。
3．2 小肠破裂的诊断
3．2．1病史及查体
详细询问有无外伤病史及受伤的部位是非常必要的。如有明显的外伤病史，伤后即出现持续性腹痛，查体有明显腹膜炎体征者，可明确诊断。部分患者因破裂的肠管裂口较小，肠壁收缩，肠内容物填塞或渗出少，炎性纤维膜被覆，大网膜覆盖等因素使破裂口迅速封闭，导致症状隐匿，体征不典型而容易漏诊。充分了解受伤的部位，注意是否有恶心呕吐等胃肠道症状，是否有腹式呼吸消失或受限，肠鸣音消失，肛门停止排气等症状及体征，综合分析有无空腔脏器破裂，必要时反复检查或动态观察。
3．2．2 辅助检查
3.2.2.1诊断性腹腔穿刺
腹腔穿刺简单易行，阳性结果有助诊断[2]。诊断性腹腔穿刺简单易行，不必搬动患者，在床边即可进行，是损伤小而敏感性很强的诊断方法。但是如果暴力小，受伤部位小或者被覆盖填塞，渗出的液体低于200mL时，穿刺的成功率就很差。本组腹穿阴性率10．5％，原因大概如此。为了提高阳性率，可多次穿刺，或进行腹腔灌洗。
3.2.2.2 X线、B超、CT检查
X线立位腹部平片检查可见膈下游离气体。但容易受破裂口小或破裂口被填塞等影响而有假阴性。腹腔游离气体是诊断空腔脏器破裂的重要依据，发现率5%-37.5%[3]。局限性小肠麻痹的气液平影像对诊断有帮助。B超对腹腔内游离液体的诊断率高。有报道能发现的最少液量为150-200ml[3]，腹腔积液量≥500ml时诊断率可达99%。检查时应注意腹痛最明显处，蔡氏韧带右侧，回肓部内上方的探查。 B超对小肠破裂的直接征象很难发现，间接征象有助于诊断。小肠破裂后，胃肠气体进入腹腔，造成膈下游离积气而形成强反射回声，超声下肝脾体积缩小。如胃肠液流入腹腔，可见腹腔内积液。因此，B超具有方便、快捷、无创伤、可反复检查的优点，急、重症患者还可以在床边检查。CT因具有较高的密度分辨率，可发现X线平片不易显示的游离小气泡与少量腹腔积液以及局部和广泛的肠壁改变。以上检查都有一定的局限，腹腔积液少于lOOmL B超就不容易探出。三种检查都容易受破裂口小、或破裂口被填塞等影响而有假阴性。
3．3 小肠破裂的治疗
闭合性单纯小肠破裂患者治疗的成功与否与就诊时间、早期诊断、术前准备、手术时机、破裂部位、破裂程度密切相关。术前准备除常规术前准备外，还应积极防治休克，给予监护外，要尽早建立多条静脉通道，必要时补充胶体液或新鲜血以增加组织的灌流量。对于有明确外伤史并且腹痛加重，有腹膜炎体征，腹穿阳性或辅助检查明确的，要尽早进行手术治疗。手术时要探查全面、仔细、认真，遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。根据患者的具体情况采取不同的手术方式，单处较小的破裂用间断双层缝合包埋修补，较大的和多处破裂行修补或小肠部分切除吻合术根据腹腔污染的轻重及腹腔冲洗结果程度，加做腹腔引流术，术后抗炎及对症治疗。
参考文献
[1]吴咸中．腹部外科实践[M]．第3版．天津：天津科技出版社，2004．653―654．
[2]丁海山，宋怀春，丁航山．小肠破裂48例诊治体会[J]．中国中西医结合外科杂志，2006，12(4)：336．
[3]杨永利．延迟性腹部脏器破裂的急症诊断[J]．中国临床医生，2003，6，33―34．
