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关键词：胆脂瘤；慢性化脓性中耳炎；护理 中图分类号；R473.76 文献标识码：B 文章编号：1008―2409(2007)05―1051―02
胆脂瘤型中耳炎是慢性化脓性中耳炎的一种。多为急性中耳炎未得到及时的治疗所致的长期或反复发作的耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降，是中耳粘膜、骨膜及骨质的慢性化脓性炎症，其骨质破坏后可引起颅内外一系列并发症，严重者危及生命。2002年1月至2006年12月我院对42例胆脂瘤型中耳炎患者实施了改良式乳突根治术+鼓室成型术，术后效果满意，现将手术的护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组胆脂瘤型中耳炎42例，42例，男性21例，女性21例；农民25例，工人4例，干部2例，学生10例，其他1例；年龄7～65岁，青少年居多；病程最短1年，最长30年；并发脑脓肿3例，限局性迷路炎1例，面瘫1例，限局性脑膜炎1例，耳后脓肿1例，治愈37例，好转3例，未治2例。平均住院14.5d。
1.2 手术方法
改良式乳突根治术＋鼓室成形术。
2 护理要点
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 本病由于病程长，反复发作，不但给患者带来极大的痛苦，而且严重影响患者的学习、工作、生活，尤其是已出现并发症者。因此患者及家属都存在着迫切心情和对手术及并发症所产生的恐惧，对此首先要从患者心理入手，向患者及家属耐心解释疾病的诊断、治疗措施及可能产生的预后，说明本病手术的必要性，以坚定患者的治疗信心，从而消除患者及家属的恐惧心理，积极配合手术治疗。
2.1.2 术前常规准备 协助患者做好各项常规检查，包括头部CT、乳突CT等，并向患者及家属说明检查的目的及必要性。
2.1.3 局部皮肤准备 术前1d洗头备皮，范围在术耳周围大于5cm，男性患者最好剃光头，女性患者须将余发向健侧编成发辫，以防术中术野污染及术后切口感染，并用3％双氧水清洗耳道及抗生素药水滴耳。
2.1.4 术前宣教 全麻患者术前6h禁食，4h禁水，并告知患者禁食禁饮、术前用药的目的及术中注意事项，以取得配合，
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理 全麻患者术后按全麻木后常规护理，未清醒的去枕平卧，头偏向一边，但应避免术中受压，烦躁不安时应加床栏，完全清醒的患者根据具体情况可采取半卧位或稍抬高床头，便于引流。
2.2.2 生命体征的观察 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。瞳孔改变为颅内疾病最重要的神经系统体征，通过观察瞳孔的大小、形状是否对称，对光反射情况来判定颅内感染的程度，及时发现颅内压增高危象，尤其在术后24h内，意识状态是衡量颅内压增高程度的重要指标之一，意识障碍加重，也是颅内压增高，病情加重的主要症状。严密观察有无神经症状如头痛、头晕、呕吐等颅内压增高的症状，发现异常及时报告及时处理。
2.2.2 局部切口护理 术后换药是中耳手术的重要组成部分，与手术成功与否有极大关系，故应向患者及家属讲解术后换药的意义，应严格执行无菌操作，防止细菌进入鼓室，导致感染而致手术失败。注意加压包扎，保证耳后无死腔形成，是防止术后感染的要点之一，观察术腔有无渗出以及渗出的量和上皮化情况。对绿脓杆菌感染的患者，应住单间，换药时应做到严格隔离，所换下的敷料黄色袋装标记后送焚烧，所用器械单独灭菌处理，防止院内交叉感染。
2.2.4 饮食护理 术后给予营养丰富、清淡易消化的、富含维生素及蛋白质的半流质饮食或软食，避免过硬等刺激性食物。适当下床活动，多给予含纤维素食物，以促进肠蠕动，防止便秘。
3 并发症的观察与护理
3.1 硬脑膜外脓肿
是最常见的耳源性颅内并发症，约占其1／3，如果患者头部呈局限性、持续性剧烈跳痛或出现全头痛，以患侧为著，并且出现脑膜刺激征或轻度面瘫，伴有低烧时，则考虑硬脑膜外脓肿压迫，发现这些情况应及时报告医生及时处理。
3.2 耳源性脑膜炎
如患者出现寒战、高热，体温39～40℃，脉搏增快，伴有剧烈头痛，喷射性呕吐，患者出现烦躁不安，检查颈部有抵抗或强直，说明炎症已波及软脑膜和蛛网膜。应立即报告医生，给予足量抗生素，加压静脉滴注甘露醇降低颅内压，并做好各种术前准备，随时准备手术。
3.3 耳源性脑脓肿
是中耳乳突炎的严重并发症。由于早期定位体征不明显，容易造成病情延误或漏诊，由于耳源性脑脓肿波及脑实质，可导致脑疝，后果较为严重，所以应特别注意。一旦患者突然出现高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、精神萎靡、表情淡漠、嗜睡等精神症状时，应立即报告医生及时处理，给予脱水剂或高渗剂降低颅内压，严密观察生命体征、瞳孔及意识的变化，及时作好护理记录，怀疑有脑脓肿者，应严格卧床休息，大便时嘱患者勿用力过猛，避免剧烈咳嗽；便秘时可给缓泻剂，避免用力大便时引起颅内压增高，诱发脑疝。高热患者应给予降温，对未确诊的患者，最好不要用止痛药，禁用对瞳孔有影响的药物，以免掩盖病情，并做好乳突探查术及脓肿穿刺术的术前准备。
3.4 眩晕
是胆脂瘤型中耳炎最常见的并发症之一。如果患者出现阵发性眩晕或激发性眩晕，即患者在快速转身、下蹲、牵拉耳部时，伴有恶心、呕吐、眼震及听力下降时，可考虑炎症或水肿已波及到内耳半规管的骨迷路和膜迷路。护理上应嘱患者尽量减少活动，避免快速变换体位，取仰卧位或健侧卧位，避免压迫患耳。
3.5 面瘫
面瘫也是中耳手术的常见并发症之一，术后清醒的患者，嘱其鼓腮、闭双眼、笑一笑就知道有无口眼歪斜了，术后面瘫可能因面神经裸露、局部炎症、水肿波及面神经以及周围组织或耳内纱条压迫过紧，或术中损伤所致。此时应做好心理护理，向患者及家属做好解释工作，以消除患者的顾虑；必要时放松耳内纱条，减轻压迫；同时对症治疗。如果出现眼睛闭合不全，应给以涂上眼膏，保护角膜，预防角膜炎。
4 出院指导
4.1 本病术后3个月内耳道渗液属正常情况，术后换药时间较长，出院前应向患者及家属讲明出院后坚持换药的必要性，以防止疾病的复发，嘱患者每个月到医院行耳部检查1次，以观察耳部恢复情况。
4.2 定期复查：出院后嘱患者定期复查，最初半年内尤为重要，一般术后半年内每月复查1次，以后根据具体情况进行复查，必要时做乳突CT检查，及时发现问题，及时处理，可以避免病情发展。
4.3 预防上呼吸道感染，勿用力擤鼻、打喷嚏，积极治疗鼻部疾病，术腔未完全上皮化之前，术后最好不能进水，洗头、洗澡时应特别注意。
4.4 嘱患者加强营养，适当锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
4.5 如出现眩晕、头痛、发热、耳痛等情况时，应立即到医院就诊。
5 护理体会
通过对42例胆脂瘤型中耳炎患者的护理，笔者体会到加强术前术后护理的同时，并发症的观察显得非常重要，同时加强疾病健康宣教和出院指导，对预防该病的复发起到重要作用。
