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摘要: 目的:总结手术治疗原发性甲状腺功能亢进症的手术效果。 方法:回顾性分析326例原发性甲状腺功能亢进症手术治疗的临床资料。结果:本组326例 出现暂时性甲状旁腺功能低下5例(均治愈)。随访1～10年,治愈319例,治愈率为97.9% 。手术1年后复发7例,复发率为2.1%。无甲亢危象,无喉返、喉上神经损伤,无窒息及死 亡病例发生。结论:手术治 疗原发性甲状腺功能亢进症疗效迅速、持久,安全、可靠,并发症和复发率低,适合于基层 医院应用。
关键词:原发性甲状腺功能亢进症;手术治疗;并发症
中图分类号: R653 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1049-04
原发性甲状腺功能亢进症(甲亢)是临床上比较常见的一种内分泌腺疾病,总患病率约为3.0 %,女为4.1%,男为1.6%[1]。其病因、发病机制至今尚未完全明确,多数学者认 为是一种自 身免疫性疾病。本院自1998年1月至2008年6月,采用手术治疗原发性甲状腺功能亢进症326 例,效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组326例中,男91例,女235例;年龄14～56岁,平均32岁。病程8个月至5 年不等,均有典型的甲亢症状。甲状腺Ⅱ度肿大185例,Ⅲ度肿大141例,合并甲亢心脏病5 例。术前均诊断为原发性甲亢,无手术禁忌证。术后病理检查均示弥漫性毒性甲状腺肿。
1.2 术前准备
经内科抗甲状腺药物治疗3个月以上,使甲亢症状明显缓解。T3、T4正常后 停用抗甲状腺药物,在门诊口服卢戈氏液做术前准备,3次/d,每次10滴。门诊术前准备7 ～10d收住院,入院时若心率超过90次/min,加服心得安(有禁忌证者除外),从20mg /次开始,1次/6h,视具体情况逐渐增加至40～60mg/次,待心率控制在90次/min以下,BMR90次/min、BMR>+20%者加服心得安。碘剂抑制甲状腺素的 释放,减少甲状腺的血流量,减轻腺体充血,使腺体缩小变硬,缓解甲亢症状;而心得安能 迅速有效地控制甲亢症状,两者合用既能有效控制甲亢症状,保证手术安全 和术后恢复更为平稳,又能明显缩短术前准备和住院时间。本组326例中245例采用了碘 剂加心得安合用,术后无1例发生甲亢危象。
3.4 手术体会
决定手术成功的关键是切除足量的腺体,严格有效止血,防止神经和甲 状旁腺损伤。为达到上述要求,术者应具有较好的局部解剖知识和较高的手术技巧。笔者的 手术体会:①对于精神异常紧张、青少年或肿物巨大压迫气管的患者,选用插管全麻,这 样可避免患者精神与情绪的紧张,同时使肌肉松弛,便于甲状腺显露,并保障了术中呼吸道 的通畅。②用7号丝线缝吊提拉腺体,能使腺体周围和基底部良好暴露,便于手术操作,但 不宜用力过度,以避免损伤神经及刺激气管而导致气管痉挛。③上极血管的处理是甲状腺手 术 的关键步骤。游离甲状腺时先解剖腺体外侧、下极、内侧,最后解剖上极,这样较为容易 显露和处理上极血管。④解剖腺体时动作要轻柔,不粗暴剥离,借助血管钳及镊操作,尽量 避免用手挤捏腺体,以免甲状腺素入血过多而引发术后甲亢危象。⑤游离下极时,紧靠腺体 尽量在被膜内结扎甲状腺下静脉及下动脉分支,不结扎下动脉主干,以避免损伤喉返神经,并有利于甲状旁腺及残余腺体的血供。⑥游离峡部腺体时,气管两侧不能游离过多过深,以 免 损伤喉返神经。⑦游离悬韧带时宜紧贴腺体上极进行,以免损伤穿行其间的喉上神经内支。 ⑧游离上极在直视下进行,先分离环甲间隙,并自内向外紧贴上极背面过钳,钳夹、切断和 结扎甲状腺上动静脉,以避免损伤喉上神经。⑨结扎血管,上、下动脉的近端均采用双 重 结扎或缝扎,以免术后滑脱出血。�10�腺体的切除在甲状腺真被膜内进行,缝合残留断 面进针不 宜过深,以免穿透腺体后被膜,误扎喉返神经和甲状旁腺。�11�腺体残留量的估计:根 据相关 文献报道和术者经验,保留甲状腺组织6～8g。本组采用上述方法切除腺体,未出现术后大 出血、甲亢危象、神经损伤、甲低和永久性甲状旁腺功能低下等并发症。
3.5 术后复发与残留腺体量
原发性甲亢术后复发的原因多为甲状腺切除不够、残留腺 体过多所致。术中保留多少甲状腺组织能达到治愈疾病,又不发生术后复发或甲低 ,目前尚没有统一的客观标准。有报道利用测定原发性甲亢甲状腺比重来估计甲状腺切除后 甲状腺的残留量,认为中度残留甲状腺组织10%,轻度为20%[6]。姜军[3] 报道,一般经验 认为保留甲状腺组织在6～8g较适宜,约相当于每侧保留拇指头大小。孙羽等[7]报 道,残留 腺体为6～8g,偏重于8g,术后复发率4.6%;偏重于6g,术后复发率2.3%,认为腺体残留 量 以约6g为宜。翁勋锦等[8]报道,残留腺体为5～10g,术后甲亢复发和继发性低甲 率均为0。
本组保留甲状腺组织6～8g,其中7例成年女性于手术1年后复发,其残留量均达8g,与文献 报道相符。关于保留腺体残留量的多少,一般在掌握原发性甲亢手术残留量的基础上,再根 据具体病例,要视其临床症状、病程长短、腺体大小程度而定。对症状重而腺体小者,残留 腺体应少一些,以免术后复发;对症状轻而腺体肿大明显者,残留腺体应多一些, 以免术后 甲低发生。青少年处于发育阶段, 对甲状腺素的需求较大,为避免身体发育及减少永久性甲 减的发生,残留腺体量一般稍大于成人为宜。
3.6 术后处理方式
目前认为术后常规服碘已无意义[9,10], 因为甲亢术后残留的腺 体已 无分泌大量甲状腺素的功能。只有在术后疑有甲亢危象或已发生甲亢危象的情况下,静脉输 注卢戈氏液(5～10ml卢戈氏液溶入5%葡萄糖液内缓慢静脉滴注)。研究认为,甲亢患者皮质 激素受体敏感 度下降,皮质醇分泌绝对或相对不足可能是甲亢危象的原因[11]。本组326例术后 均不服用 碘剂,而使用地塞米松10mg加入液体内静脉点滴,1次/d,连用2～3d,效果良好,无1例发 生甲亢危象,亦未出现切口延期愈合现象。本组5例术后出现暂时性甲状旁腺功能低下,表 现为手足麻木和轻度抽搐,可能是术中牵拉或误扎甲状旁腺营养血管,造成甲状旁腺暂时性 缺血缺氧,甲状旁腺分泌功能抑制所致,经口服葡萄糖酸钙2～4g,3次/d,2～3d症状消失 ,复查血钙恢复正常。
综上所述,严格掌握适应证、充分术前准备、恰当手术方式和妥善术后处理,手术治疗原发 性甲状腺功能亢进症疗效迅速、确切、持久,安全、可靠,并发症和复发率低,适合于基层 医院应用。
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(收稿日期: 2009-08-11)
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]
