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摘要:目的:探讨髋臼骨折手术治疗的方法、入路及效果。方 法:总结手术治疗39例患者,根据具体情况行髋臼骨折重建钢板内固定26例,拉力螺钉 内固定10例,3例行自体髂骨块移植重建髋臼及钢板螺钉内固定术。结果:术后临床评分按 改良的Merled" Aubigne和Postel评分系统:优23例,良9例,一般5例,差2例,优良 率82.05%。结论:手术治疗是达到髋臼骨折良好复位与功能满意的可靠保证,髋臼骨折的 复 位质量是决定手术疗效的关键,但其影响因素较多。术前综合分析、把握手术时机、正确选 择手术入路、避免并发症发生是提高临床疗效的保证。
关键词:髋臼骨折;手术;内固定术
中图分类号: R681.6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1038-02
髋臼骨折常由高能量创伤造成,治疗不当会引起较高致残率,因此,正确诊断和处理好这类 复杂损伤至关重要。随着医学科学的不断发展,近几年来国内对严重的骨盆、髋臼骨折的治 疗水平有了很大的提高。1999年6月至2008年1月本科手术治疗39例患者,取得较满意的疗效 。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组39例中,男28例,女11例;年龄17～68岁,平均36岁。骨折原因:车祸伤32例,坠落伤3例 ,砸压伤4例。根据Letoumel-Judet分型标准进行分类[1]:后壁骨折15例,前壁 骨折3例,后壁伴后柱骨折7例,横形骨折3例,横形加后壁骨折4例,前壁加横形骨折2例,T形骨折2例 ,双柱骨折3例。伴伤侧髋关节脱位9例,颅脑损伤2例,四肢或脊柱骨折3例,肋骨骨折/血 气胸2例,腹部脏器损伤2例,泌尿生殖器损伤1例,坐骨神经损伤4例。本组病例均在伤后5 ～12d内手术。
1.2 手术方法
患者在全麻或硬膜外麻醉下,根据不同的骨折类型分别采用Kocher-Longenbeck入路、 髂腹股沟入路、前后联合入路。①Kocher-Longenbeck(K-L)入路:注意避免损伤坐骨 神经及臀上神经血管,尽量少剥离肌肉、关节囊。②髂腹股沟(S-P)入路:术中注意保 护股动静脉、股神经及股外侧皮神经。沿骨盆入口缘、四边体表面以及耻骨上支进行剥离,依次暴露3个窗口,可充分显露前柱骨折,并可在中间窗口内触摸后柱骨折的移位程度。前 柱骨折复位的重点是恢复髋臼顶的解剖位置。③前后联合入路:取前上髂腹股沟入路及后 下Kocher-Longenbeck入路共同显露,一般先暴露骨折移位大、粉碎较严重的一侧。通过合 适的路径,良好显露骨折,使用撬拨、骨钩提拉或髋臼复位钳等方法,尽可能将骨折解剖复 位,尤其是负重区的关节面。并根据具体情况行髋臼骨折重建钢板内固定26例,拉力螺钉内 固定10例(其中可吸收螺钉内固定2例),3例行自体髂骨块移植重建髋臼及钢板螺钉内固定 术。内固定必须足够坚强,以允许患者术后早期活动。术中使用C型臂X线机指导复位固定。 合并关节面压缩骨折、骨质缺损者,须将带有关节面的压缩骨折块撬起,然后在其下方植骨 。术后负压引流48 h,2～3周开始行患侧髋关节自主伸屈运动或扶拐不负重活动,8～10周 部分负重,12周后弃拐行走。
2 结果
骨折复位质量按Matta影像学评定[2],39例中解剖复位26例,满意复位11例,不满 意复位 2例。随访6~15个月,术后发生创伤性关节炎3例,出现异位骨化1例。术后临床评分按 改良的Merled" Aubigne和Postel评分系统:优23例,良9例,一般5例,差2例,优良 率82.05%。
3 讨论
髋臼骨折为关节内最严重骨折之一,而关节内骨折的治疗原则为解剖复位,牢固内固定和 早期功能锻炼。经过手术可彻底清除关节内游离体,达到关节面光滑无阶梯,无缺损,充分 恢复髋臼的解剖结构。
3.1 手术时机
笔者认为手术的最佳时间为伤后3～7d,因为此时患者的病情已 稳定,骨盆内损伤的创面出血已停止,手术时出血少。另外可利用此段时间行充分的术前准 备,了解骨折移位程度,改善患者全身情况。充分的术前准备是手术成功的关键因素之一。 手术的时间最迟不宜>3周,因为此时手术出血多,复位困难,直接影响手术的疗效。
3.2 手术指征
目前对髋臼骨折的手术指征为:髋臼负重顶骨折>3mm,关节内有游离 骨块,合并有股骨头骨折,后壁骨折>40%以及后柱骨折导致关节不稳者。
3.3 手术入路及内固定方式的选择
髋臼骨折务求最佳复位,尤其是解剖复位,要求手术者 熟悉各种手术入路的解剖,具有必要的复位器械,术中术野充分暴露,复位分步进行,先复 位固定单一的骨折块,然后再将其他骨折块与此相固定。注意复位顺序,双柱骨折合并股骨 头中心性脱位者,应先纠正脱位,依次复位前柱、前壁、后柱、后壁[3,4]。髋臼 骨折切 开复位时常选用3种切口,髂股切口剥离广泛损伤较大,术后易发生异位骨化,除陈旧性髋 臼骨折外已少用。后侧Kocher-Langenbeck切口用于髋臼的后柱骨折,创伤小显露好,术中 应注意防止损伤坐骨神经。髂腹股沟切口可用于治疗各种类型的髋臼骨折,能够显露骨盆及 髋臼的内侧面,术后恢复快,并发症少。T形骨折首先应考虑髂腹股沟入路,感觉复位困难 时 可行双入路;双柱骨折多采用前后联合入路和髂腹股沟入路。对于双柱骨折合并股骨头中心 性脱位和骶髂关节脱位,先复位骶髂关节,再牵引股骨头复位,最后依次复位固定前柱和后 柱。笔者认为,髋臼骨折疗效好的关键在于臼顶负重区的复位。高质量的复位是获得良好功 能的基础,应尽可能做到解剖复位,使骨折移位
