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【摘要】 目的 分析临床有明显心绞痛症状，静息心电图无ST-T改变，冠状动脉造影出现狭窄的冠心病患者，并探讨其发生的原因。方法 收集105例经冠状动脉造影证实冠心病患者，对其临床症状、静息心电图和其他辅助检查、冠状动脉造影进行分析。结果 43例患者静息心电图无ST-T改变，21例有1～3支冠状动脉血管病变。结论 患者出现反复胸痛、胸闷、心前区不适等症状，静息心电图无ST-T改变,其他的辅助检查结果对诊断帮助不明显时，应多考虑患者临床症状，尽快做冠状动脉造影明确诊断，以免漏诊、误诊，延误病情。
【关键词】冠状动脉疾病；心肌缺血；心电描记术；冠状动脉造影术
临床上心电图对冠心病有很重要的诊断价值，并常作为一个重要的临床指标。但心电图对冠心病诊断的符合率约为50%～65%，特异性为83%。这就是说，部分冠心病心肌缺血并不存在心电图的异常改变。而冠状动脉造影作为诊断冠心病的金标准，其优越性就显现出来。现把一般情况报告如下。
1 资料与方法
1．1 收集2001年3月至2006年12月我院住院患者105例，其中男61例，女44例，年龄34～77岁，平均51．8岁。以反复胸痛、胸闷、心前区不适为主诉而就诊。静息心电图无ST-T改变43例，静息心电图非持续性ST-T改变62例，因冠心病心绞痛住院。
1．2 方法 观察患者临床特征、冠心病危险因素，排除过早复极综合征及风湿性心脏病、心肌病、高血压心脏病及急慢性心肌梗死等其他可继发引起ST-T改变的情况。分析患者心电图、心脏X线片、超声心动图、冠状动脉造影等结果。心电图阳性诊断标准是：J点后ST段水平压低或下斜压低≥0．05 mV，ST段在肢体导联和胸导联V4～V6下移≥0．1 mV,V1～V3导联下移≥0．3 mV；T波高尖在任何肢体导联≥0．5 mV，V1导联≥0．4 mV。达不到上述一项标准均按阴性计算。所有患者冠状动脉造影均采用Judkin法技术经股动脉行冠状动脉造影，均以2个以上正交投影体位观察冠状动脉病变狭窄阳性率。
1．3 统计学处理 组间比较用χ2检验。
2 结果
2．1 临床特征 静息心电图无ST-T改变(A组)患者自觉症状较多，心脏体征较少，冠心病危险因素多。静息心电图非持续性ST-T改变(B组)，自觉症状较多，心脏体征较多，冠心病危险因素较多见表1。
3 讨论
急性冠状动脉供血不足可引起短暂的ST-T改变，随着心肌缺血的恢复，ST-T改变恢复正常。但临床上经常遇到静息心电图非持续性的ST-T改变，而冠状动脉造影正常，也经常遇到冠状动脉1～3支病变，其心电图理应出现ST-T改变，但却正常，无缺血性心电图改变[1]。本文两组冠心病患者均有明显的症状，静息心电图正常或静息心电图非持续性ST-T改变，冠状动脉造影显示静息心电图正常(A组)冠状动脉不同程度狭窄阳性率48．8%。静息心电图非持续性ST-T改变(B组)阳性率66．1%。A组患者中的冠心病患者均未出现静息心电图ST-T改变。其中冠状动脉单支病变26例，双支病变13例，3支病变4例。探讨其原因可能与下列因素有关。
3．1 缺血“裂隙”即心肌缺血积累一定时间后到出现心电图和临床症状的时间间期，在不同患者或同一患者不同时间发生的心肌缺血，缺血“裂隙”时间的长短不一，有的甚至缺血与缺血表现之间发生阻滞，形成无症状或无心电图表现的心肌缺血[2]。
3．2 绝大多数冠状动脉造影证实有1～3支血管病变的冠心病患者，当不合并有高血压、心衰、电解质紊乱等引起继发性ST-T改变的病因时，静息心电图往往正常，而绝大多数急性心肌梗死患者不存在引起持续性ST-T改变的上述临床病因时，除病理性Q波之外，其静息心电图绝大多数也正常。绝大多数持续性心电图ST-T改变患者，冠状动脉造影结果正常，经其他检查可证实为继发性心肌病[3]。
3．3 即使有十分严重的冠状动脉病变的患者，在多数情况下心肌的血液供应之间处于动态平衡状态，不存在临床缺血的症状，也不发生缺血性心电图改变；这种平衡可能是不同部分心肌在不同情况下的总和，在心肌坏死区供血为零，需求也为零；在缺血区供血下降，需求也下降；在正常心肌里供血正常，需求也正常。因此，整个心脏血液的供需处于平衡状态，因而不存在缺血的临床症状及心电图改变[4]。
3．4 冠状动脉病变范围是一个重要的因素。心电图上缺血型ST-T改变与冠状动脉狭窄严重程度有关。心电图的ST-T改变对单支或双支冠状动脉病变检出率无明显意义，而对3支病变的检出率有意义，其敏感性随着冠状动脉狭窄程度的加重而上升，且ST-T的改变程度直接与冠状动脉血流量减少程度呈正相关。冠状动脉在狭窄程度85%后，冠状动脉血流量呈瀑布样的变化，此时的心电图、心功能及心肌代谢可相继出现规律性变化[5]。
3．5 有3支血管病变的患者，其远端有侧支循环建立，冠状动脉一旦发生狭窄形成侧支循环，使该部位心肌缺血得以改善[6-7]。心肌内膜血管丰富，吻合支发达，冠状动脉主干出现狭窄，可通过侧支形成吻合丛代偿供血，心电图不表现缺血改变。
因此，当患者出现胸痛、胸闷、心前区不适等症状，而静息心电图未出现ST-T改变，其他的辅助检查结果对诊断帮助不明显时，应多考虑患者临床症状，在作好充分准备及征得患者同意后，应尽快做冠状动脉造影明确诊断，以免漏诊、误诊，延误病情。
参考文献
1 周健，马立辉，郭靖涛.持续性与非持续性ST-T改变患者临床及冠状动脉造影结果的对比分析.临床荟萃，2006，21(7)：484-486.
2 Ian P，Clements MD.The electrocardiogram in acute myocardial infarction.Armonk,New York:Futura Publishing Company,Inc,1998,158-164.
3 Charles,Fisch MD，Suzanne B，et al.Electrocardiography of clinical Arrhythmias,Armonk,New York:Futura Publishing Company,Inc,2000,AE-7.
4 Borys，Surawicz MD,MACC,et al.Chous.Electrocardiography in clinical practice:adult and pediatric.Fifth Edition Philadelphia:W B Saunders Company,2001：138-142.
5 陈士良,臧益民.冠状动脉狭窄对血流量的影响.生理学报,1989，41(1):91-96.
6 陈士良.心电图ST-T改变对冠心病的诊断价值.陕西医学杂志,1998，27(9):517-519.
7 姜玲,张宏.91例动态心电图检查与选择性冠状动脉造影对照分析.临床心血管病杂志,1996，12(1):42-43.
