【www.zhangdahai.com--安全生产公文】
【摘要】 目的 分析胆总管探查术中胆道损伤的原因，提出相应临床处理对策和预防措施。方法 总结本院近17年来胆总管探查术中导致医源性胆道损伤8例资料，分析并归纳易造成胆道损伤的原因，针对各种损伤因素提出应当采取的补救和预防措施。结果 本组8例经十二指肠肠壁或胆总管末端或壶腹修补，胆总管Ｔ管引流及后腹膜置管引流等妥善手术处理后均痊愈出院。结论 充分认识胆总管探查术中危险因素，减少或避免医源性胆道损伤的发生。�
【关键词】胆总管探查术；胆道损伤；对策
�
医源性胆道损伤(iatrogenic bile duct injury,IBDI)是肝胆外科永久的议题[1]。胆道损伤后的处理是腹部外科的一大难题，其突出问题是术后早期的胆漏及后期瘢痕或吻合口狭窄，其病变复杂、处理棘手，因而熟悉损伤的常见原因并对易导致损伤的高危因素加以预防尤为重要。本院于1991年2月至2008年3月共诊治胆总管探查术病例1354例，术中术后发现胆道损伤者8例。现讨论如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组8例，男5例，女3例。年龄43~72岁。�
1．2 手术情况 8例均为胆石症行胆总管切开探查术，其中4例行Oddi括约肌切开成形术。6例系急诊手术，2例择期手术。首次手术4例，再次或多次上腹部手术4例。损伤部位：十二指肠降部后壁4例，十二指肠降部前壁1例，Vater壶腹1例，胆总管末端2例。术中早期发现损伤6例，其中4例分别为探查胆总管下端时金属探条致胆总管末端、十二指肠肠壁或壶腹损伤，术中未及时发现损伤2例。�
2 治疗结果�
5例行十二指肠肠壁或胆总管末端或壶腹修补，胆总管Ｔ管引流并后腹膜置管引流，其中4例行Oddi括约肌切开成形；另1例为十二指肠降部憩室穿孔，行憩室切除、十二指肠降部修补、胆总管Ｔ管引流、后腹膜置管引流术，并将胃管引导至十二指肠降部.经上述处理，6例术后均无并发症发生，痊愈出院。1例于术后4 d发现腹腔引流为消化液，口服美蓝液自腹腔引流管排出，因瘘口小、引流通畅，经保守治疗25 d瘘口愈合出院。另1例因术后后腹膜严重感染坏死、腹腔出血、胆瘘、切口2次裂开手术，结合后腹膜CT和消化道造影，第2次手术确诊十二指肠降部后壁损伤，行十二指肠及(或)空肠造瘘、后腹膜置多管引流术，住院87 d痊愈出院。�
3 讨论�
3．1 胆总管探查术中胆道损伤的原因分析 胆总管探查术中胆道损伤均为医源性损伤[2]，如果早期处理不当或不及时会引起胆道狭窄造成胆管炎反复发作，并可能导致死亡，胆总管探查术中胆道损伤的危险因素主要包括：① 胆总管末端痉挛、狭窄或结石嵌顿时，忽视胆总管下端走行方向而盲目使用暴力；②病理因素：胆管下端充血水肿，组织脆弱，胆道探子方向稍有解剖偏移，容易出现硬性戳伤穿孔；③过分追求胆总管下端落空感，致探条通过Oddi括约肌后损伤十二指肠降部前壁；④致好探条发于十二指肠降部内侧壁乳头旁憩室穿孔；⑤ 对不具备探查指征者行胆总管探查。�
3．2 临床处理对策 胆总管探查术中能否及时发现胆道有无损伤直接与预后相关，早期发现并妥善处理是治疗的关键。胆总管探查后常规经Ｔ管注入液体，观察十二指肠腹膜后间隙有无水肿是早期发现损伤的重要手段，术中应用纤维胆镜或切开十二指肠降部前壁甚至行Oddi括约肌切开检查对判断损伤的确切部位及程度有重要意义。�
临床应该根据胆道损伤的部位、程度及时机选择适当的治疗方案：①术中发现的胆总管末端或Vater壶腹的损伤，可切开十二指肠前壁及Oddi括约肌，直视下用无损伤线修补瘘口，胆总管放置长臂Ｔ管，经Oddi括约肌进入十二指肠以防止狭窄，引流右侧腹膜后间隙，本组2例以此法修补获得成功；②十二指肠后壁损伤，可作Kocher切口游离十二指肠降部，从肠外精细横行修补瘘口，并置十二指肠腔内外减压引流，本组1例行憩室切除后再修补，效果满意；③术后诊为壶腹部损伤的患者，若瘘口较大，引流不畅，腹膜后感染严重甚至出血，则单纯的瘘口修补加引流恐难奏效，应选择十二指肠裂口与空肠Rouxen Y型吻合术或十二指肠旷置手术。不论采取何种修复方式，十二指肠腔内减压和腔外引流都极为重要，有效的引流对控制感染较抗生素的应用更有意义[3]。�
3．3 胆管损伤的预防 术中为了防止胆管损伤应注意以下几个问题：①根据患者的体型选择适当切口，保证良好的术野显露及照明；②松弛满意的麻醉；③手术医师应具有高度的责任感、严谨的工作作风和娴熟的手术技巧，操作细致，轻柔，正确解剖胆道，耐心面对病理异常；④探查胆总管下端时提倡“软性”处理，能用导尿管顺利通过Oddi括约肌进入十二指肠者，不必常规用金属探条探查。必须用金属探条时动作要轻柔，先作Kocher切口游离十二指肠，左手插入十二指肠后辅助探条探查[4]。探条粗细要适合，过细的探条容易造成假道形成；⑤探条不能顺利通过胆总管开口时，尽可能台上胆道造影或纤维胆镜检查，了解胆总管开口情况。遇结石嵌顿壶腹部时，切忌企图用探条深推将其顶出，而应行Oddi括约肌切开取石；⑥探条通过Oddi括约肌后，再以导尿管通过胆总管开口进入十二指肠并注水，若无液体反流及右腹膜后水肿，可确保Oddi括约肌通畅且无“假道”形成。�
参考文献
［1］ 黄志强.胆管损伤.肝胆外科永久的议题.中华普通外科杂志,2001,16(6):371-373.�
［2］ Csendes A,Diaz J C,Burdiles P,et al.Late results of immediate primary end to end repair in accidental section of the common bile duct.Surg Gynecol Obstet,1989,168(2):125-130.�
［3］ 时开网,邸尚华,秦国卫，等.医源性肝外胆管损伤118例分析.实用外科杂志，1992,12(8):414-416.�
［4］ 童宗培,何兆松.Kocher 法在胆总管末端结石手术中的应用.解剖与临床,1998,3(1):15-16.
