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【摘要】 目的 分析临床常用的治疗消化性溃疡药物,研析治疗消化性溃疡药物的分类、药理、用法用量、禁忌证、合理用药经验等,以达到保障治疗消化性溃疡药物在临床治疗中安全有效、合理规范。方法 以临床常用治疗消化性溃疡药物为基础,结合最新文献分析。结果 本文将治疗消化性溃疡的药物按照分类、药理、用法用量等创建成文本,用于临床作对照应用。结论 文本可指导临床医师合理应用治疗消化性溃疡药物,保障患者用药安全有效、合理科学。
【关键词】 消化道;溃疡;质子泵抑制剂;抗生素;胃黏膜保护剂
消化性溃疡是一种常见病、多发病,呈世界性分布,约有10%～12%的人 [1]曾患过消化性溃疡。消化性溃疡[2]是指胃酸和胃蛋白酶消化破坏了胃、十二指肠的黏膜屏障,进而在胃或十二指肠形成溃疡的疾病,幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori,Hp)感染可使胃酸分泌增多,1～5年后,过多的胃酸可损伤胃、十二指肠的黏膜,导致黏膜上皮化生,形成十二指肠和胃炎,最后发展为溃疡。国外文献[3]有,医学博士Steven D. Caras和David A. Peura的研究显示:抑酸剂和根治Hp的药物是治疗胃或十二指肠溃疡的重要药物。本文以质子泵抑制剂(抑酸剂)、抗生素、胃黏膜保护剂在消化性溃疡中的作用、合理应用等作一研析,分析如下。
1 材料方法
1.1 材料 取临床上常用的质子泵抑制剂、抗生素、胃黏膜保护剂药物,结合中国药典2005年版临床用药须知、药品说明书等分析创建。
1.2 方法 按照药物的分类进行分析,主要分析药理、适应症、用法用量、禁忌症、不良反应、合理用药经验等,创建成文本,并进行文本分析。
2 结果(创建文本)
2.1 质子泵抑制剂
2.1.1 奥美拉唑(肠溶片:10 mg/片;注射用奥美拉唑:40 mg/只)。药理:可特异性作用于胃壁细胞的分泌性微管和胞质内的管状泡上,即胃壁细胞质子泵(H+-K+-ATP酶)所在部位,本药转化为亚磺酰胺形式,通过二硫键与质子泵的巯基呈不可逆结合,抑制H+-K+-ATP酶的活性,阻断了胃酸分泌的最后一步,使胃酸分泌大量减少。适应症:胃、十二指肠溃疡,反流性食管炎,卓-艾综合征,本药静脉注射可用于消化性溃疡急性出血的治疗。用法用量:片剂一般20 mg/次, 1次/d,对难治性消化性溃疡20 mg/次, 2次/d,也可1次/d40 mg,疗程4～8周。治疗消化性溃疡出血可一次40 mg缓慢静脉注射, 2次/d,首次剂量可加倍,或静脉滴注给药。禁忌症:对本药过敏者,严重肝功能、肾功能不全者,婴幼儿禁用。孕妇、哺乳妇尽可能不用。不良反应:消化系统见口干、恶心、呕吐、腹痛等,谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、胆红素可能升高,头晕等。注意事项:a、治疗溃疡时,应首先排除癌症的可能后才能应用本药,以免延误治疗;b、口服缓慢释放胶囊或肠溶片时不得咬碎;c、应用本药注射剂时,尽管药品说明书和中国药典2005年版临床用药须知[4]278页注明本药可用0.9%氯化钠(NS)或5%葡萄糖(GS)注射液溶解稀释后静脉滴注,笔者见到2家医院用5%GS溶解奥美拉唑后在给患者静滴过程中变为灰黑色,引起患者紧张和怀疑,其中1例产生用药纠纷。因为奥美拉唑显碱性,5%GS注射液pH为3.2~5.5显酸性[5],因此,质子泵抑制剂类药物应首选0.9%NS为溶媒。d、用药过程中或用药后出现明显不适要随诊,与三唑仑、劳拉西泮、氟西泮等合用,可导致步态不稳定。
2.1.2 兰索拉唑 用法用量:清晨口服30 mg/次,1次/d,合并Hp感染的胃、十二指肠溃疡,口服30 mg/次, 1～2次/d。肝或肾功能不全口服15 mg/次, 1次/d。由于本药不良反应偏多(尿频、蛋白尿、阳痿等),临床上较少应用,用药后出现不适要随诊。其他:同奥美拉唑。
2.1.3 泮托拉唑(注射剂:每只40 mg)。适应证:消化性溃疡,反流性食管炎,促胃泌素瘤,与抗生素合用根除Hp感染。用法用量:成人早餐前1次/d口服40 mg,治疗Hp感染40 mg/次, 2次/d,肝或肾功能不全、老年人40 mg/d即可。老年人在根治Hp感染时,在第1周疗法中,可40 mg/次, 2次/d。注射剂1次/d 40 mg首选100 ml 0.9%NS溶解稀释后静滴。其他:同奥美拉唑。
2.1.4 埃索美拉唑镁(每片20 mg)。用法用量:糜烂性食管炎40 mg/次, 1次/d,连续服4～8周,防止复发20 mg/次, 1次/d。联合抗生素根除Hp感染[6]一次口服本药20 mg、阿莫西林1 g、克拉霉素0.5 g、2次/d,共服7 d。其他:同奥美拉唑。
2.2 抗生素 药理学文献[4]339页有:根治Hp感染的抗生素主要有阿莫西林、庆大霉素、甲硝唑、四环素;中国药典2005年版临床用药须知[4]中根治Hp感染的抗生素主要有阿莫西林、克拉霉素结合质子泵抑制剂。其他文献中根治Hp感染的抗生素主要有阿莫西林、甲硝唑或替硝唑、呋喃唑酮等。在根治Hp感染时,不能应用诺氟沙星与H2受体拮抗剂(例如:西咪替丁)方案,不能应用诺氟沙星与氨基糖苷类抗生素(例如:庆大霉素)方案。
2.2.1 阿莫西林(每粒250 mg)。用法用量:成人常用一次1 g, 2次/d方案。注意事项:用药前先做青霉素皮试[9],阳性反应者禁用,结果为阴性的,记录在患者病历上,第1次口服阿莫西林应在医院用药,用药后在医院观察30 min,以便出现不良反应方便治疗。
2.2.2 甲硝唑(每片0.2 g)。用法用量:成人常用0.4 g/次, 3次/d。禁忌证:对本药或咪唑类药物过敏者、有活动性中枢神经系统疾病者禁用,孕妇不建议用,哺乳期妇女用药应停止哺乳,停药48 h方可哺乳。注意事项:用药期间禁止饮酒,用药后出现明显不适要随诊。
2.2.3 替硝唑(每片0.25 g)。用法用量:成人常用1 g/次,1次/d,或总剂量2 g/次,分2次口服。其他:同甲硝唑。
2.2.4 克拉霉素 用法用量:成人每次口服0.5 g,2次/d,疗程7～14 d。禁忌证:对本药或其他大环内酯类(红霉素类)药物过敏者禁用。注意事项:a、孕妇、哺乳妇不建议用,肝功能不全者慎用,肾功能严重损害者应减量。b、用药后出现明显不适要随诊。
2.3 胃黏膜保护剂:硫糖铝、胶体果胶铋等不一一赘述。
3 讨论
3.1 合理用药结合文献复习 国外文献[7]有:大剂量静滴质子泵抑制剂(PPI)可减少溃疡性再出血的发生率,H2受体拮抗剂(例如西咪替丁)不能明显降低溃疡性再出血的发生率。国内文献[8]有:H2受体拮抗剂疗效较差。静脉滴注PPI最近的研究[9]表明:静脉滴注PPI可使那些接受过内镜治疗的患者减少再出血率,然而,对于可接受口服PPI的患者,静脉滴注PPI没有必要(价格昂贵),可用奥美拉唑口服(一次40 mg, 2次/d)。部分基层医院常用西咪替丁代替PPI是不合理的。在一项213例Hp阳性的胃炎或消化性溃疡研究[13]中,治疗组应用奥美拉唑(20 mg, 2次/d)、阿莫西林(1 g, 2次/d)、呋喃唑酮(100 mg, 2次/d),治疗7 d后,溃疡病患者继续用奥美拉唑(20 mg, 1次/d)3周,HP根除率83.7%,溃疡治愈率100%,症状缓解率94.2%,该方案疗效确切、安全、经济,值得借鉴。
阿莫西林关键是对胃酸稳定,口服后从胃肠道吸收量为75%～90%,是根除Hp的主要抗生素之一。呋喃唑酮是一个好药,口服呋喃唑酮后,大部分药物滞留在胃肠道发挥作用,对胃炎、胃及十二指肠溃疡有治疗作用,但过敏者勿用,用药期间禁止饮酒。
3.2 不合理用药结合文献讨论 诺氟沙星禁止与H2受体拮抗剂如西咪替丁等合用,如果合用可导致血药浓度升高,药物蓄积,导致癫痫大发作、急性肾功能衰竭或受损害。诺氟沙星[14]与氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素片常用于胃肠道感染)等合用,可碱化尿液,引起药物在肾小管结晶,导致急性肾功能衰竭或阻塞性肾病,氨基糖苷类本身具有肾毒性,加上以上因素,危险性要引起足够重视。
3.3 讨论总结
随着胃镜技术的快速发展,要得出患者胃肠道溃疡详细病变较为容易,在给患者开具治疗消化性溃疡药物处方时,面对临床上较多的治疗消化性溃疡药物,笔者及部分医师感到难以精确掌握所有药物的信息,笔者经过思考,结合实际工作、药品说明书、文献等,写成临床应用治疗消化性溃疡药物文本,以方便临床应用。在给患者制定治疗方案时,除理论上要合理外,应结合消化内镜、患者症状等判断是否有疗效,出现明显不良反应应随诊;静脉滴注PPI时常发生溶媒错误,应首选0.9%NS,静脉滴注一次剂量容易出错,正确剂量为:一般情况40 mg,出血时首次剂量可80 mg。
有医师药师看到笔者治疗消化性溃疡药物临床应用文本后,进行了临床对照使用,以方便医师开具处方,方便主管药师进行用药咨询,说明本文受到医师和药师关注,具有一定价值,笔者诚望本文能对国内基层医师药师的临床工作和用药咨询有所裨益,对实际工作产生积极能动作用。
参 考 文 献
[1] 李德爱,战淑慧,李杨,等.实用消化内科药物治疗学.人民卫生出版社,2003:240.
[2] 刘正新.奈特消化系统疾病彩色图谱.人民卫生出版社,2008:174.
[3] 王光彬.美国最新临床医学问答(消化病学).海洋出版社,2000:102.
[4] 药典委员会.中国药典2005年版临床用药须知.人民卫生出版社,2005:260-468.
[5]药典委员会.中国药典2005年版二部.化学工业出版社,2005:692.
[6] 杨宝峰.药理学.人民卫生出版社,2006:339.
[7] 牛余宗,张丽红(主译).症状与体征.人民卫生出版社,2009:68-69.
[8] 张澍田,于中麟.消化内科临床常见疑难问题及对策.清华大学出版社,2008:48-51.
[9] 李德淳(译).华盛顿胃肠病学咨询手册.天津科技翻译出版公司,2005:47-50.
[10] 宣世英,王青,李德爱.消化病合理用药.人民卫生出版社,2009:78-99.
