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异位妊娠是妇科最常见的急腹症, 近30年来异位妊娠的发病率不断增高,有报道发病率增加6倍,约占所有妊娠的2%[1]。重复异位妊娠的发病率也随之增加,本院2000年1月至2007年12月共收治异位妊娠256例,其中重复异位妊娠19例,占7.4%。5例为输卵管切除术后残端重复异位妊娠,现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者年龄在26~42岁,初产妇3例,分别有1、2、4次人工流产史;经产妇2例,分别有2、5次人工流产史。其中3例放置宫内节育器。5例患者中有4例有停经史,停经42~67 d,1例无停经史仅表现为不规则阴道流血。2例不规律腹痛伴肛门坠胀感,2例只感下腹坠胀不适,1例突然剧烈腹痛,伴头晕,血压73/45 mm Hg,以失血性休克入院,急症手术治疗。
1.2 辅助检查 4例血β-HCG在367 ~4820 U/L,3例超声检查附件区可见低回声包块,内部回声不均,未见妊娠囊。1例超声检查未见异常。3例盆腔内有液性暗区。5例输卵管残端妊娠与上次异位妊娠间隔时间为2 ~6年。
1.3 方法 对5例输卵管残端重复异位妊娠的患者婚育情况、前次异位妊娠的治疗情况,本次异位妊娠的临床表现、治疗及术中所见、病理诊断等临床资料进行回顾性分析。
2 结果
5例均行手术治疗,均有粘连。其中3例为破裂型异位妊娠,2例为未破裂型。破裂型3例中腹腔游离血及血块600~2000 ml,术中探查见患侧卵巢表面布满膜状粘连带,子宫角部突出呈紫红色,分离粘连后可见原手术部位有0.5~2 cm不等的破裂口,可见活动性出血及血块,术中分别清理血块后,给予破裂口缝合修补。1例未破裂型给予子宫角部楔形切除并缝合。1例行病灶切除术。其中3例探查见对侧输卵管外观迂曲增粗充血水肿,2例无异常。伴有卵巢囊肿1例,同时给予卵巢囊肿剥除术,病理结果为卵巢浆液性囊肿。3例术后6 d拆线出院,2例术后3 d提前坚持出院。
病理诊断:2例为输卵管间质部妊娠,3例送检血块中见绒毛。
3 讨论
3.1 发病率 随着异位妊娠的增多,重复异位妊娠的发生率也随之增加,有文献报道发生率为7.4%[2]。本院收治重复异位妊娠19例,占同期异位妊娠256例的7.4%。而输卵管残端重复异位妊娠5例,占重复异位妊娠19例的26%。
3.2 病因 近年来异位妊娠发病率增高的原因主要与性观念改变,性病流行有关。另外与盆腔手术的增加,如人流术,剖宫产术关系密切。预防重复异位妊娠主要防治盆腔炎性反应性疾病,对既往有异位妊娠者,积极彻底抗炎治疗,避免过早性生活。 重复异位妊娠多伴有人流史、宫内节育器放置史、输卵管手术史及盆腔炎史。本资料显示5例输卵管残端重复异位妊娠分别有1~5次人工流产史,3例放置宫内节育器,均有盆腔炎性反应存在。炎性反应得不到及时控制,引起不同程度的盆腔粘连、输卵管粘连。炎性反应致使输卵管变形扭曲、瘢痕形成、蠕动障碍和内膜损伤,结构及功能被破坏后均可使移入的胚胎不能再逆行入子宫腔,导致异位妊娠的发生。因此,输卵管有炎性反应表现者,容易再次发生异位妊娠[1]。再次异位妊娠的发生与首次异位妊娠所采取的手术方式也有一定的关系,如输卵管部分切除或输卵管造口,管腔不同程度的粘连,通而不畅,这样就容易造成残存的输卵管因缝合技术问题,残端未完全闭合而再通,从而导致输卵管残端再次异位妊娠。另外笔者认为也可能与子宫残角妊娠的发病原因类似:一是精子经对侧输卵管外游致患侧输卵管内与卵子结合,一是受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管[3]。所以,应正确选择手术方式和首次术后积极抗炎治疗。
3.3 治疗 对于输卵管残端重复异位妊娠,患者条件允许,应首选腹腔镜手术。否则,积极开腹彻底切除异位妊娠病灶的手术是治疗重复输卵管间质部妊娠的最佳治疗[4]。患者如无生育要求,应做对侧输卵管结扎术,减少再次发生异位妊娠的后患。二次开腹手术因盆腔粘连而难度增大,易损伤周围组织,操作要认真仔细,止血要彻底,血块要清除干净,术后给予充分的抗炎支持治疗。
3.4 预防 做好避孕,尽量避免人工流产等宫腔操作,及时彻底治疗盆腔炎。洁身自爱。首次异位妊娠患者行输卵管切除术时,仔细检查对侧输卵管是否正常,应按规范做全输卵管切除术,避免残端输卵管及瘘口等。手术认真仔细,操作细致轻柔,尽可能减少盆腔脏器的损伤,吸尽腹腔积血,清理干净血块。应用抗粘剂以减少术后粘连。对于临床治愈的患者,术后要求生育者,行输卵管通液术,了解输卵管是否通畅,盆腔炎性反应是否得到控制,再考虑妊娠问题以减少重复异位妊娠的发生。
参 考 文 献
[1] Thomas LS.FACOG ectopic pregnancy.Topics Emergency Med,2002,24(4):12-20.
[2] 吴国光,朱玲,刘颖.重复异位妊娠的相关因素分析.中华妇产科杂志,2003,38(10):608-610.
[3] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:111-112.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:1332.
