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【摘要】目的：探讨创面放血法治疗无静脉断指再植的临床效果。方法：对31例末节再植的离断指体采用创面放血法治疗，采用改进伤指包扎法、局部肝素注射放血、指端切取创面，结合全身应用肝素治疗无静脉断指再植。结果：经过创面放血治疗及再植，31例断指成活28例，成活率为90.32%。结论：创面放血法治疗无静脉断指再植疗效显著，值得临床推广应用。
【关键词】创面放血发；无静脉断指再植；肝素注射放血；断指
【中图分类号】R658【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0106-01
无法吻合静脉的断指再植在末节以远断指再植中经常会遇到，此类再植指体静脉回流的问题，需要在术后通过放血疗法来解决，并且，术后护理、观察和换药都比较困难，如果处理不当常常导致再植失败。探讨创面放血法治疗无静脉断指再植的实际临床疗效，探讨创面放血法治疗无静脉断指再植术后指腹、指甲外观以及指端感觉恢复效果，为无静脉断指再植的治疗提供参考。
1.资料与方法
1.1临床资料:2009年2月至2011年9月我院收治31例患者，其中男性患者19例，女性患者12例，年龄为8~51岁，平均年龄为34.7岁。31例患者中挤压伤19例，切割伤5例，撕脱伤7例。伤指为拇指9例，食指10例，中指5例，无名指4例，小拇指3例。按照相关标准，离断平面为指动脉弓以远离断13例，远指间关节至指动脉弓处离断17例，中节指骨以远至远指间关节处离断1例。放血时间最长为7d，最短为3d。
1.2治疗方法:所有患者均采用指根麻醉或臂丛麻醉，在手术显微镜下，对指动脉和指神经进行彻底清创并标记，用克氏针固定骨折断端。对于远指间关节处离断，则行关节融合，并用5-0线缝合甲床。对患者双侧或单侧指动脉进行吻合，以及双侧或单侧神经进行吻合。在手术结束的时候，在患者指端一侧用手术刀切开约0.5cm×0.5cm创面，深度以创面渗血为宜，一般至真皮层。同时，将0.1ml肝素钠用1ml皮试针注入创面周围，以保证创面处于持续渗血状态。手术过后，用无菌敷料将伤指包扎成喇叭状，然后用剪成大约4cm×3cm块状的无菌纱布轻轻填塞在患指周围，方便在敷料浸湿后仅更换小块纱布，同时，将患肢用石膏托固定。
创面放血法治疗无静脉断指再植后，要对患者进行全身治疗。24h维持静脉滴注肝素钠12500U加生理盐水500ml，静脉滴注速度为5~7滴/min，持续滴注3~5d，它所起的作用是延长凝血时间，对指端创面持续渗血有帮助。在实际应用中，可以结合患者指端渗血的情况，适当地调整滴速，如果创面渗血过快，则可以适当降低滴速；如果创面渗血过慢，则可以适当增加滴速，但是滴速最快不能超过10滴/min。
1.3护理:患者在手术之后，绝对卧床休息，使室温保持在25°C左右，室内禁止吸烟，对患者用烤灯保暖，同时对患者进行常规抗凝、抗感染、抗痉挛治疗。放血中如果流出鲜红色血液，则可以试着停止放血，停止2h之后，指腹红润、饱满、无青紫、暗红，则再次放血，如果流出的血液仍然为鲜红色，就可以停止放血。密切监测患者的生命体征，让患者将患肢抬高，以略高于心脏为宜，这样可以降低局部水肿和帮助静脉回流。指导患者多食以水果、粗纤维食物以保持大便畅通。重视患者术后疼痛心理反应，对其疼痛程度进行评估，消除患者对阵痛药物使用的担忧和顾虑。
安排专人定时观察再植指的血运，对患者再植指的温度、颜色、毛细血管充盈时间、血液循环等进行严密观察。在观察的时候，一定要注意环境温度、个体皮肤颜色、光线和水肿等因素的影响。尽量减少对患者的探视，病房要保持空气清新，在对患者的每次操作中，一定要使用无菌物品，用无菌纱布覆盖患指，使切口在空气中的暴露时间尽量减少，以达到减少感染机会的目的。切口和吻合口要保持清洁，用小纱布块填塞在指端周围，及时更换小纱布块、及时观察渗血情况，防止由于渗血过多而形成血痂压迫，从而影响血液循环。在应用肝素钠的时候，滴速一定要慢，同时注意观察牙龈是否出血、黏膜和皮肤是否有出血点，还需要注意观察患者大便的颜色，一旦发现异常情况，要及时报告医师进行妥善处理。在护理中要耐心细致、详细解释，以取得患者及其家属的理解配合。
2.结果
31例断指再植，成活28例，成活率为90.32%。在随访中，19例指腹饱满、指甲生长良好；2例指甲外观欠佳；2例指腹轻度萎缩；27指两点辨别觉为3~8mm。所有患者均没有出现鼻出血、全身出血等症状，手术治疗效果均感到满意。
3.讨论
吻合指动脉和指静脉、重新建立血液循环是断指再植成活的关键，但是在实际应用中，建立静脉回流是一个比较困难的问题。传统方法是采用指腹小切口放血、甲床渗血等，虽然能使断指保持一定的成活率，但是术后护理及换药非常繁琐，很容易引起感染。相关报道称，采用吻合指腹静脉、骨髓腔扩大建立回流、动脉逆转等方法，在一定程度上解决了再植断指静脉回流问题，取得了一定的治疗效果。本组断指再植采用了创面放血法来解决再植断指静脉回流问题，与传统方法相比较，此方法减轻了医护人员的工作量，使伤口感染率大大降低。同时，还可以防止指腹干瘪，仅切取创面皮肤角质层，术后创面结痂愈合，指腹饱满，不会出现干瘪的情况。另外，还可以防止指甲变形，使创面处于持续渗血的状态。传统放血法由于渗血会逐渐减少甚至停止，为了维持渗血状态，需要对甲床用针头进行挑拨，这样必然会损伤甲床，导致指甲变形，影响美观。而创面放血法中，仅仅在指端切取创面，然后局部注射肝素，对甲床不会造成任何损伤，防止了指甲的变形。当然，在应用创面放血法治疗无静脉断指再植的时候，还需要充分认识到此方法的缺点，全面把握、准确评估，尽量将风险降低到最小。同时，术中一定要在手术显微镜下清创彻底，以确保血管吻合的质量，从而为无静脉断指再植的成活提供保障，为无静脉断指再植的治疗质量提高提供帮助。
参考文献
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