【www.zhangdahai.com--安全生产公文】
[摘要] 随着交通事故的日益增多和人口老龄化伴随的骨质疏松造成的骨易脆性增加，股骨粗隆间骨折的发病率逐渐上升，已经成为医院骨科急诊的主要病种之一。本文主要就股骨粗隆间骨折的手术治疗新进展作一综述，以期为广大临床医生手术方案的选择提供一些参考。
[关键词] 股骨粗隆间；骨折；手术治疗
[中图分类号] R683.42[文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2010）11（b）-014－０2
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是髋部骨折中的常见骨折。随着人口老龄化，老年性骨质疏松症的发病率增加，而股骨粗隆部位骨质较为疏松，容易发生骨折，加上老年人骨折后长期卧床，骨折再移位致髋关节内翻畸形的发生率较高，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的经济和精神心理负担。目前，股骨粗隆间骨折的手术方式主要包括以下几类：
1外固定支架
适用于合并多种疾病，不能耐受手术的老年患者。其优点是：①创伤轻微，不需2次手术；②骨折端稳定，钉把握力强，有利于骨折愈合；③建立整体框架结构的稳定效应，及双螺纹钉的贴边效应，有效防止髋内翻；④并发症少，针位集中，对软组织限制小，术后即可坐卧翻身及关节功能练习，1周后可扶双拐行走，提高了老年患者的生存和生活质量。缺点是钢针外露，不便于体外携带；固定针易松动、退出；患膝屈曲受限等[1]。
2髓外钉-板内固定系统
2.1 动力髋螺钉（DHS）
它通过股骨颈的动力螺钉固定骨折近端，另一端为钢板固定骨折远端，不但有静力加压和动力加压作用，而且有张力带作用，可保持良好的股骨颈干角，固定坚强可靠，可有效抵抗顺转子间骨折剪切应力和内翻应力，并有一定的抗旋转作用，是理想的内固定，允许患者早期部分负重，避免发生关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症，适用于Evans Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型稳定性骨折。DHS内固定治疗稳定型及顺股骨粗隆间骨折是应用最广泛的标准的手术方法，但不适合于粉碎性不稳定粗隆间骨折，易导致动力螺钉退出、钢板断裂及切割股骨头穿入关节等并发症。
2.2 动力髁螺钉（DCS）
DCS适合股骨近端的解剖结构特点，应力负荷通过钢板短臂分散至各螺钉上，骨折端不易变形，同时增加骨折近端的抗屈曲、旋转能力，适用于股骨粗隆间不稳定骨折尤其是粗隆下骨折，也是其他内固定失败时的良好选择。因DCS螺钉固定时入钉点位置较高，只要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定，从而完成整体固定；DCS较少涉及骨折线，因而术后骨折不愈合、髋内翻等并发症发生率低。DCS避免了DHS等内固定的不足之处，加强了骨折近端的抗旋转力，从而降低术后并发症。
2.3 解剖型锁定钢板内固定
钢板与股骨近端解剖结构相吻合，钢板近端的“△”字形三维结构固定，稳定性好[2]，可控制旋转与轴向对位，避免螺丝钉的松动，为早期功能锻炼提供了良好条件。解剖型锁定钢板在抗张、抗压、抗弯、抗剪切等方面具有明显的优势，在逆粗隆间骨折及不稳定粗隆间骨折及严重粉碎性股骨粗隆间骨折的治疗上优于DHS。
2.4 经皮微创加压钢板（PCCP）
Gotfried Y [3]在DHS基础上于2000年从微创理念出发研制出了一种新型内固定钉-板系统――PCCP，由1块钢板、2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。有研究报道[4]应用PCCP治疗稳定的股骨粗隆间骨折与第三代Gamma钉进行比较，两者并没有统计学差异，从而提出PCCP可以作为治疗粗隆间骨折的一种理想的微创操作系统。
3髓内内固定系统
髓内内固定系统治疗股骨粗隆间骨折是近年研究热点。目前广泛用于临床的主要包括Gamma钉、髓内髋螺钉（IMHS）、近端交锁髓内钉（PFN）、防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）等。Gamma针和股骨近端髓内针（PFN）属偏中正型固定，具有力臂短，弯矩小等特点，其生物力学设计更为合理，缩短了作用于内固定的力臂，大大减少了作用于拉力钉的压应力。应用于高位的股骨粗隆下骨折，股骨粗隆下骨折合并同侧股骨干骨折。第三代Gamma针和PFN-A为目前最理想的内固定。
3.1 Gamma钉
Gamma钉于1989年开始应用于临床，由髓内主钉、拉力螺钉和远端锁钉组成，通过髓内钉和拉力螺钉的结合使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，而远端锁钉固定髓内钉可防止旋转和短缩移位。但临床研究也显示其存在较多并发症，例如钉尖附近股骨干容易发生再骨折、股骨近端容易发生旋转等，虽然第三代Gamma钉的研制出世大大减少了这些并发症的发生，然而其疗效并未超过DHS。
3.2 近端交锁髓内钉（PFN）
PFN是针对Gamma钉的不足进行的改良系统。既往认为，不稳定股骨粗隆间骨折宜选用Gamma针内固定，近来认为[5]，新改进并推出的PFN-A系统较Gamma针在治疗不稳定性骨折更具有优势，因为PFN-A的位置居骨髓腔，下肢应力线与之一致，更符合生物力学的要求，固定强度和刚度良好，能有效地防止旋转；矫正短缩、成角、移位等畸形，结合植骨可消除骨质缺损、恢复骨骼长度，从而重建骨骼形态，患者可以早期行关节活动及肢体功能锻炼，同时，还具有手术时间短、出血少、操作简单、创伤小、感染率低等优点，尤其对老年患者来说是比较理想的选择。
3.3 Veronail钉
Veronail钉是一种新型股骨近端交锁髓内钉，它与其他髓内钉不同之处在于近端股骨头(颈)内两枚螺钉可以是平行结构，也可以是会聚结构。平行结构的螺钉可应用于稳定的粗隆间骨折，会聚结构的螺钉则用于不稳定的粗隆间、粗隆下或逆粗隆骨折。Lavini F等[6]应用Veronail钉治疗稳定或不稳定的股骨粗隆间骨折，发现其可减少甚至消除Z效应，从而取得较好的临床疗效。但其确切的临床疗效尚有待大规模的临床研究证实。
4全髋关节或股骨头置换
近10多年来已有不少报道将全髋或股骨头置换术用于不稳定或粉碎性股骨粗隆间骨折及伴有严重骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折，特别是高龄的患者，可以避免骨折延迟愈合，其优点在于术后能使患者早期下床活动以进行功能锻炼，大大降低了内固定术后并发症的发生。此外，全髋或股骨头置换术也是内固定失败或股骨粗隆间骨折合并严重关节炎以及骨折畸形愈合患者的较好选择。其手术适应证为：①年龄大于75岁，特别是合并有神经、精神系统疾病者；②不稳定型或粉碎性股骨粗隆间骨折；③有明显的骨质疏松；④内固定失败；⑤全身情况差，急需早期活动，以减少并发症者；⑥无严重内科并发症及手术前评估无绝对禁忌证者[7]。研究表明，手术时机的选择对股骨粗隆间骨折患者的术后康复很重要：对于新鲜股骨粗隆间骨折的手术时间，有学者[8]认为伤后24 h内手术可降低死亡率及术后并发症发生率，但近期有研究表明，老年髋部骨折患者伤后4 d内进行手术治疗在术后死亡率和并发症发生率方面并无明显差别[9]。
总之，股骨粗隆间骨折手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症，降低致死、致残率，提高生活质量。老年患者多合并各种内科疾病，应行全面的围术期评估，应根据骨折类型、年龄、体质因素及患者骨质疏松程度，结合内固定特点选择最佳治疗方案[10]。对于顺粗隆骨折及大粗隆下骨质（DHS主钉开口处）尚完整的宜选用DHS固定，有时可在主钉的上方加1枚拉力螺钉联合以增强抗股骨颈旋转能力；而对于逆粗隆骨折、大粗隆下骨质粉碎的骨折以及严重的骨质疏松性骨折宜选用May钢板固定（必要时选用锁定钢板固定）；对于完全属于小粗隆下的骨折（粗隆部完整）宜选用Gamma钉固定或PFN固定。而对于小粗隆分离的骨折，术中尽量在不致大量骨膜损伤的前提下予以复位固定以增强骨折的稳定性，从而减少髋内翻的发生[11-12]。
[参考文献]
[1]毕凤江.不同类型老年股骨粗隆间骨折治疗方法进展[J].中国中医药咨讯,2010,2(1):65.
[2]王以进．以人为本,努力加强创伤骨科的临床基础理论研究[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(6):5．
[3]Gotfried Y. Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures[J]. J Orthop Trauma, 2000,14(7):490-495.
[4]Varela-Egocheaga JR, Iglesias-Colao R, Suarez-Suarez MA, et al. Minimally invasive osteosynthesis in stable trochanteric fractures: a comparative study between Gotfried percutaneous compression plate and Gamma 3 intramedullary nail[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(10):1401-1407.
[5]王健.股骨粗隆间骨折的临床治疗研究[J].中外医疗,2010,29(5):88.
[6]Lavini F, Renzi-Brivio L, Aulisa R, et al. The treatment of stable and unstable proximal femoral fractures with a new trochanteric nail: results of a multicentre study with the Veronail[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2008,3(1):15-22.
[7]Roberts SE,Goldacre MJ.Time trends and demogra―phy of mortality after fractured neck of femur in an English population，1968―1998:database study[J].BMJ,2003,327(7148):771-775．
[8]Moran CG, Russell T, Sikand WM, et al．Early mortality after hip fracture：is delay before surgery important[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(3):483-489．
[9]崔风国,宋维,丛皎,等.不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析[J].组织工程与重建外科杂志,2010,6(1):38-40.
[10]曹露,李晓林.老年股骨近端骨折治疗的研究进展[J].实用骨科杂志,2010,16(2):121-123.
[11]杨昆.手术治疗老年股骨粗隆间骨折58例体会[J].中国现代药物应用,2010,4(6):45-46.
[12]李毅,姚建锋.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志,2007,13(10):591-593.
（收稿日期：2010-08-23）
