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[摘要] 目的：探讨应用空心钉固定股骨转子间骨折小转子劈裂手术方法技巧及疗效。方法：回顾性分析采用股骨转子间骨折内固定术（DHS及股骨近端解剖型锁定板），同时采用空心钉固定游离股骨小转子治疗24例老年不稳定型股骨转子间骨折者的临床资料，其中男13例，女11例，年龄65～86岁，平均75.1岁。转子间骨折按改良Evans分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型9例和Ⅳ型5例。结果：本组24例，术后均获随访，随访时间为6～15个月，平均8.2月。骨折愈合时间为3～5个月，平均3.4个月。出现并发症，其中1例肺部感染，1例下肢深静脉血栓，1例转子间上方移位骨化。结论：股骨转子间骨折内固定术（DHS及股骨近端解剖型锁定板），同时采用空心钉固定游离股骨小转子可以更大限度的恢复股骨近段内侧结构的完整性，减少术后髋内翻畸形的发生。
[关键词] 股骨转子间骨折；小转子劈裂；空心钉；内固定
[中图分类号] R274.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（a）-180-02
股骨转子间骨折是老年人多发病，且有并发症多、致残率、死亡率高的特点，尤其高龄、疏松、严重粉碎等不稳定类型的骨折，治疗仍然是一个难题。多种内固定治疗术后均有发生髋内翻畸形并发症。笔者应用空心钉固定股骨转子间骨折小转子劈裂减少术后髋内翻畸形的发生，疗效满意，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月~2010年12月本院24例老年不稳定型股骨转子间骨折者的临床资料，其中男13例，女11例，年龄65～86岁，平均75.1岁。转子间骨折按改良Evans分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型9例和Ⅳ型5例。均为闭合性骨折。合并糖尿病5例，高血压10例，肾功能不全2例，其他系统疾病6例。严重骨质疏松症1例，中度骨质疏松症19例。均于2周内手术。
1.2 手术方法
入院后均予皮牵引，完成相关检查后，2～14 d手术。术中辅助C臂X线机透视监控骨折复位。采用髋外侧入路，直视下观察复位情况，然后牵引复位，根据骨折类型分别置入合适长度股骨近端解剖型锁定板或者动力髋螺钉（DHS），点式复位钳复位游离股骨小转子，并应用定位针于股骨前方斜向内后方固定小转子，C臂透视位置满意后选用长度合适的空心钉加压固定。固定牢固后，冲洗、关闭切口、留置引流管，2 d后拔除。术后第3天开始股四头肌锻炼，并逐渐进行关节功能锻炼。术后2～3个月复查 X线片1次。根据X线片证实骨折愈合后逐渐下地负重行走。
2 结果
24例患者全部随访，随访时间6～18个月，平均9个月。骨折愈合时间为3～5个月，平均4.1个月。本组患者术后均无切口感染，均一期愈合。术后出现1例下肢深静脉血栓，1例肺部感染，1例转子间上方移位骨化，无一例发生髋关节内翻畸形。术后功能恢复情况采用李强等[1]报告的分项百分制髋关节评分法（改良Harris评分法）进行评价，分为功能良好（优或良）和功能恢复一般（可或差）。随访中X线对照观察，股骨颈干角减少50以上视为髋内翻，骨折愈合超过32周视为骨折延迟愈合。术后髋关节恢复良好率达97.1%。
3 讨论
股骨转子间骨折老年人居多，由于转子部分血运丰富，一般不会导致不愈合，卧床牵引治疗的保守疗法也能达到骨折愈合的目的，但患者多有并存的内科疾患，因而非手术治疗有较高的严重并发症发生率和病死率，内固定手术和早期活动被认为是标准的治疗方法[2]。股骨转子间骨折多见于合并骨质疏松的老年人。老年人骨质疏松，给治疗带来一定困难，特别是对内固定失败需二次手术的患者，由于各种合并症、并发症的存在而失去手术机会。发生率和死亡率显著增高。近年来多数学者[3]认为，只要患者能耐受手术，应尽早手术内固定，以防髋部骨折后长期卧床而导致的各种严重甚至致命的并发症。
股骨转子间骨折手术内固定方式主要有2种[4]：一种为髓外固定[如DHS/动力髁钢板（DCS）、股骨近端解剖板等]，另一种为髓内固定[如股骨近端髓内钉（PFN）/短重建钉等]。DHS较适用于稳定性骨折，而PFN 适用于严重粉碎的不稳定性骨折。但在置入PFN的过程中，往往因为主钉置入髓腔时，使骨折段增大的趋势，甚至导致股骨干纵形劈裂。虽然PFN较Gamma钉拥有直径更小的远段髓内钉，但其主钉近端仍比较粗，对于部分患者，PFN型号仍偏大。因此髓外固定方式仍不可替代，但是在应用髓内固定时，无论是哪种固定方式，如DHS/DCS、股骨近端解剖板、股骨近端锁定解剖板，均存在一定的髋内翻畸形的发生率。对于不稳定性骨折，股骨转子部后内侧缺损，失去支撑能力，骨折的稳定性主要依靠内固定，若小转子骨折块未解剖复位、内侧皮质未对位或未�插及内固定不牢固等，则易导致髋内翻畸形。虽然是否复位固定小转子对远期髋关节功能无明显影响，但张经纬等[5]学者认为若小转子骨折块较大，累计其上的股骨距，严重破坏股骨转子内后侧的完整性，则有必要复位固定小传子。
大、小转子是髋部外展、外旋和内收肌肉的止点，如不能解剖复位，不但使肌力降低，骨折复位困难，长期应力集中可导致内固定松动、折弯或断裂，会造成骨折畸形愈合甚至不愈合，遗留髋部疼痛。小转子或其周围的骨折若得不到良好的复位固定或有肌缺损，是造成骨折错位和髋内翻的重要因素。髋内翻致承重力线的改变，远期可发生患侧髋关节的创伤性关节炎。小转子为髂腰肌的止点，其向上移位后使屈髋力明显减弱。因此，合并小转子骨折可用钢丝捆扎或螺钉固定，有缺损者要采用异体松质骨植骨。但术中复位并固定股骨小转子，往往不理想。以往采用钢丝或丝线捆绑，存在损伤周围血管神经的风险，同时，也很难解剖复位小转子。在应用髓外内固定复位转子间骨折后笔者采用定位针定位后，空心钉固定小转子，使操作更容易，复位更理想，固定更牢固，周围血运破坏少。更加有效的减少了髋内翻畸形的发生率。
[参考文献]
[1]李强,罗先正,王志义,等.人工髋关节置换术后评估方法的研究[J].中华骨科杂志,2001,21(12):721-725.
[2]卢世璧,王继芳,王岩,等.坎贝尔骨科手术学[M].9版.济南:山东科学技术出版社,2003:2134-2135.
[3]阎洪印,陈杨.股骨粗隆间骨折早期内固定手术治疗的选择[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(2):148.
[4]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:908-918.
[5]Zhang JW,Jiang Y,Zhang XL,et al.The comparison for various kinds of internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J].Chin J Orthop,2005,25:7-11.
（收稿日期：2011-01-07）
