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[摘要] 目的：总结胸部外伤后胸腔积液的诊治经验。方法：回顾分析2004年6月～2009年6月本院收治的56例胸部外伤患者的临床资料。结果：全组患者治愈54例，死亡2例，死亡患者均合并颅脑损伤，早期行胸膜腔闭式引流术。后期经反复胸腔穿刺抽液并注入药物。结论：及时排出胸腔积液，减轻壁层胸膜渗出，胸腔内注入粘连剂促进胸膜腔粘连，促进肺复张是治疗反复胸腔积液的重要因素。
[关键词] 胸部损伤；胸腔积液；治疗；体会
[中图分类号] R655 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（a）-163-02
胸外伤后胸腔积液是临床上常见的症状，但有部分病例胸腔积液持续时间较长，对临床治疗增加困难，并延长住院时间，增加患者的经济负担，本组患者通过早期及时排出胸腔积液，减轻壁层胸膜渗出，晚期胸腔内注入粘连剂促进胸膜腔粘连的方法，来治疗胸外伤后反复胸腔积液达到了很好的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组56例患者中，男34例，女22例；年龄18～78岁。交通事故致伤38例，占67.8%，摔砸伤、挤压伤18例，占32.2%。全组56例均为多根多处肋骨骨并血胸，合并肺挫伤42例，合并颅脑损伤5例，合并腹部损伤及四肢骨折16例，合并胸壁软化和反常呼吸l2例。双侧多根多处肋骨骨折24例，10例为血气胸。本组56例病例胸腔积液持续时间2周～2个月，行2次以上胸膜腔闭式引流术者15例，行2次以上胸膜腔穿刺33例，其中，1例持续时间2个月，胸腔闭式引流术1次，胸膜腔穿刺5次。
1.2 方法
本组患者早期均及时行胸膜腔闭式引流术，补充血容量预防休克，胸腔出血量大出现休克者立即建立输液通道补充晶体液及胶体液纠正休克。合并肢体骨折者给予固定，合并腹部脏器损伤者给予手术探查，生命体征稳定后观察胸管引流量，积液颜色变淡，积液每天引流量少于50 ml，复查胸腔无积液后拔除胸管，1周后复查胸部CT胸腔积液量明显增加，在B超定位下胸腔穿刺抽液，胸腔抽液量为200～1 000 ml，未见积液超过1 000 ml者。抽液后一般1～2 周复查胸部CT 1次，如果胸腔积液仍较多在B超定位下胸腔穿刺抽液后胸腔注射红霉素0.5 g，2%利多卡因10 ml，主张在注入药物之后，要以不同的方向和位置转动患者体位，求得药物均匀布满于胸膜表面。本组l例患者系车祸损伤，左侧多根多处肋骨骨折并血胸，左侧肱骨干骨折，左侧肩胛骨粉碎性骨折，入院时急诊行胸膜腔闭式引流术，1周后拔除胸管，第2周复查胸部CT提示胸腔中等量积液，B超定位下穿刺抽液并胸腔注射红霉素0.5 g，2%利多卡因10 ml，第3周复查胸部CT胸腔积液量较第一次明显增加，第二次行胸膜腔闭式引流术，每天引流量月100～150 ml，持续时间约1周，引流量减少至100 ml以内后胸腔给予注射红霉素0.5 g，2%利多卡因10 ml，夹闭胸管，在注入药物之后以不同的方向和位置转动患者体位，使药物均匀布满于胸膜表面。3 d后无引流物流出拔除胸管。
2 结果
全组患者治愈54例，死亡2例，死亡患者均合并颅脑损伤，胸腔积液早期行胸膜腔闭式引流术。后期经反复胸腔穿刺抽液并注入药物均治愈。
3 讨论
3.1 胸外伤的危害
随着社会的日益发展，人类涉足领域的不断扩展，各种各样的突发事件所导致的胸部外伤发生率也随之增加。据统计在各种致伤原因中交通意外已占首位，其次是锐器伤[1]。胸外伤后早期因肋骨骨折损伤壁层胸膜，胸壁出血进入胸腔或肺裂伤出血形成血胸引流出胸腔积液为血性积液，胸腔内心脏大血管损伤，往往迅速休克死亡失去抢救机会，心脏损伤的诊断成立后立即开胸手术是唯一急救的方法[2]。肋间动脉血管或胸廓内动脉损伤，留置胸膜腔闭式引流后为进行性血胸，需要及时开胸手术治疗。如果短期出血量很大形成凝固性血胸也应及时手术治疗[3]。后期出血逐渐停止胸膜腔渗出后积液颜色变淡变黄，为浆液性渗出液，机制可能与壁层胸膜水肿有关，也可能与肋骨骨折损伤胸壁淋巴管致淋巴漏及壁层胸膜淋巴引流障碍有关。胸导管损伤可能致乳糜胸，壁层胸膜明显增厚，胸膜吸收障碍导致胸膜腔反复积液，压迫肺组织，造成肺不张、肺部感染、胸腔积液感染形成脓胸，胸腔积液机化后胸廓畸形，限制肺扩张，影响肺功能[4]。
3.2 胸外伤后胸腔积液CT特征
严重胸外伤反复胸腔积液胸部CT征象有以下特点：①壁层胸膜明显增厚，2～5 mm者32例，5～10 mm者18例，10 mm以上着6例。壁层胸膜增厚可能与多根多处肋骨骨折后胸膜水肿及炎症有关。②常合并下肺部分肺不张，胸部CT常提示盘状肺不张，肺不张可能与肺挫伤后支气管分泌物增多小气管堵塞，肺顺应性降低有关。也可能与胸腔积液有关。
3.3 引流处理
早期行胸膜腔闭式引流可以及时排净胸腔积血，促进肺复张，并可观察每小时胸腔积血引流量，如为进行性血胸及时手术治疗。胸管每天引流量低于50 ml以下，复查胸部CT胸腔无明显积液，可以拔除胸管，以后定期一周复查胸部情况，如胸腔积液量又有所增加，可在B朝定位下作胸膜腔穿刺抽液。如果胸腔积液反复穿刺后仍不能痊愈，常在胸腔积液排净后胸膜腔注入粘连剂。对于外伤后慢性胸腔积液，经多次穿刺或闭式引流仍不能治愈者，有文献报道可采用红霉素、凝血酶溶液胸腔内注入法治疗[5]。红霉素具有抗菌消炎作用，可减轻胸膜的炎症反应，降低胸膜毛细血管通透性，减少炎性渗出并且可使胸膜增厚、粘连，进一步控制胸液的增加。本院临床治疗时是胸腔给予注射红霉素0.5 g，2%利多卡因10 ml，并在注入药物之后以不同的方向和位置转动患者体位，使药物均匀布满于胸膜表面。促进胸膜腔粘连，从而治疗胸腔积液。
总之胸外伤后胸腔积液治疗上原则应该早期排净胸腔积液，预防胸腔感染，预防肺不张。胸膜腔闭式引流及胸穿是治疗胸腔积液的主要方法。
[参考文献]
[1]张玉辉,汪洪海,卢勇,等.胸部创伤1145例诊治分析[J].中国实用医药,2008,(5):72.
[2]张登家,田金国,王文清.942例胸外伤治疗体会[J].中华胸・心血管外科杂志,2000,165(16):308．
[3]蒋耀光.胸部创伤的治疗进展[J].创伤外科杂志,2003,55(5):321-323．
[4]王俊生.严重胸外伤合并多发伤206例诊治体会[J].中国现代医学杂志,2005,15(3):462-463.
[5]周晓琪.红霉素凝血酶治疗外伤后慢性胸腔积液15例分析[J].河北医学,1999,5(1):39.
（收稿日期：2011-01-13）
