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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0193-01 2004年1月～2008年12月,我院内科对收治的42例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者采用经口气管插管机械通气治疗,并给予系统护理,现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料:本组42例,其中男28例,女14例,年龄50～76岁,平均66.1岁。根据病史、体检资料及有关辅助检查资料,均符合2002年制定的COPD的诊断标准[1]。
1.2 方法:本组均采用经口气管插管进行机械通气,先使用强制性指令容量控制模式,潮气量(VT)6～10 ml/kg,呼吸频率20次左右,呼吸比1∶2～3,氧浓度(FiO�2)30%～40%,呼气末正压(PEEP)设置在3～5 cmH�2O。以后根据病情改为同步指令通气加压力支持(SIMV+PSV)模式,逐渐过渡到脱机,根据患者通气情况、血气分析结果和耐受情况调整呼吸机参数[1]。
2 结果
本组经治疗后呼吸困难、胸闷明显改善。
3 护理
3.1 人工气道的护理
3.1.1 妥善固定气管插管:观察气道是否通畅,经口气管插管者要固定好牙垫,防止阻塞气道。每班检查并记录导管的刻度,观察有无脱出或误入一侧支气管,套管松紧度要适宜,以能放一指为宜,气管切开者要每日更换切口敷料,保持局部清洁干燥[2]。
3.1.2 保持气道通畅:①呼吸机治疗时,湿化液需用无菌蒸馏水,使气体湿化后再进入气道,以防呼吸道干燥,注意观察口鼻分泌物,当呼吸道有分泌物时会影响通气[3]。②按需适时吸痰,严格无菌操作,先吸气道再吸口、鼻,吸痰后膨肺,密切观察痰液的颜色、性质和量。③吸痰后密切观察患者,严防因吸痰刺激呛咳,而致积痰大量上涌或脱管引起窒息。吸痰前可先吸纯氧1～2 L/min。每次吸痰2～3,持续10～15 s,吸引器的压力为90～120 cm H�2O。将硅胶吸痰管插入气管插管中,打开吸引器,缓慢旋转,逐渐向上提拉退出,不能压力过大,避免损伤气管黏膜。在吸痰过程中出现严重的心律失常,紫绀、烦躁不安等异常情况,应停止吸痰,立即接呼吸机通气,并提高吸氧浓度。本组无1例发生痰堵。
3.1.3 气道湿化:①加热湿化器,利用呼吸机电热恒温蒸汽发生器使湿化后的气体达到100%湿度,温度32 ℃～35 ℃。湿化器储藏罐内无菌蒸馏水要及时添加,防止蒸发完后气体温度升高,烫伤患者的呼吸道黏膜。②雾化吸入器湿化:一般与呼吸机配套设置。在雾化液中加化痰剂及抗生素,以稀释痰液利于排痰,达到防止肺部感染的作用。③气道冲洗:吸痰前抽吸2～5 ml 2%碳酸氢钠或生理盐水,在患者吸气时注入气道,给予吸痰或配合胸部叩拍,使冲洗液和黏稠的痰液混合振动后再吸出。④气道内持续滴注湿化液:用输液器连接头皮针给予0.45%盐水,在气管插管外覆盖纱布并固定。以2 ml/min的速度持续滴注,多用于脱机的患者,本组均应用以上4种湿化方法,无1例因湿化过度出现心衰或心衰加重。
3.2 积极预防并发症:呼吸道感染和呼吸机相关肺炎是患者在使用机械通气过程中较易发生的并发症。其原因可能与呼吸道黏膜防御能力降低,吸痰不及时以及各种接触物品的污染有关系。在护理操作中要降低医源性呼吸道感染。因此要严格无菌操作,进行各项操作前洗手、带口罩,吸痰时带无菌手套或无菌持物夹持吸痰管。对于气管套管每4～6 h消毒1次,采用3%H2O2浸泡5 min,再用生理盐水反复冲洗,待干后放入套管内[4]此外对于接触患者的器械材料也要做严格的消毒灭菌。此外尽量减少病房内人员流动,并每日用紫外线消毒房间。
4 讨论
4.1 机械通气管理,生命体征监测:①严密监测患者神志、呼吸、血压及血氧饱和度的变化,以综合判断通气治疗效果,避免压力过大造成压力损伤,如气胸、纵隔气肿;持续监测呼吸频率、节律、幅度及经皮血氧饱和度,观察口唇、末梢有无发绀,以了解患者各脏器功能的基本情况,及时发现病情,预防并发症。②呼吸机在使用时预设了呼吸参数及报警范围,护士应了解各种参数定义、报警时应迅速查明原因,针对各种报警应及时检查纠正。
4.2 心理护理:对于第一次接受机械通气治疗的COPD患者,内心存在恐惧与焦虑。对于患者的心理障碍,医护人员应当为患者营造一个理想的环境,充分与患者交流沟通,取得患者的理解与信任。建立人工气道后,由于咽部异物感强烈,清醒病人早期不易耐受,常出现喘憋、躁动等,致人机对抗,此时应教会病人手势交流的方法,加强巡视,随时解决护理问题。在不影响治疗的情况下,尽量满足病人的正当要求,耐心指导其配合治疗,以便达到最佳的治疗效果。
4.3 营养支持:患者多数存在营养不良,行机械通气后能量消耗增加,导致呼吸肌易疲劳,咳嗽排痰能力下降,进而加重呼吸道感染,呼吸困难加重,护士应指导患者增加营养,从胃管注入高蛋白、高维生素、高营养流质饮食,补充水分2500～3 000 ml/d。同时静脉补充人血白蛋白、脂肪乳等高营养物质,从肠内、肠外双重补充营养。
4.4 加强基础护理:①病情许可时予低半卧位或半卧位,尤其是鼻饲患者,避免误吸。②口腔护理:根据pH值选用口腔清洁液,防止溃疡形成。③清洗吸痰管用无菌贮水容器,吸气管和吸口腔分开,呼吸机管道要按时消毒。④如无禁忌每2 h翻身拍背1次,保持床单清洁、干燥,防止褥疮形成。
参考文献
[1] 罗志远.机械通气治疗慢性肺疾病伴Ⅱ型呼衰32例[J].齐鲁护理杂志,2006,12(2):211
[2] 郑车英.BiPAP呼吸机辅助通气治疗COPD的观察与护理[J]. 齐鲁护理杂志,2006,12(8):1429
[3] 孙海宏,张娟,李晓华.ARDS机械通气38例护理体会[J]. 齐鲁护理杂志,2006,12(3):409
[4] 李萍,张炳新.气管切开术后内套管两种消毒法对照[J].护士进修杂志,1998,13(8)30
作者单位:474650 河南省南召县人民医院
