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【中图分类号】 R711 【文献标识码】 A 【文章编号】1185-1672(2007)-04-0361-02 巨大盆腔包块伴疼痛，较常见于下列疾病：盆腔脓肿，子宫肌瘤红色性变，巧克力囊肿蒂扭转，畸胎瘤蒂扭转，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转，输卵管积液，输卵管肿瘤，肠系膜肿瘤，肠道淋巴瘤等。盆腔包块有囊性，囊实性，实性；分炎性，赘生性包块，非赘生性包块。为进一步明确诊断必须结合其他症状全面地综合考虑。
1 病例资料
患者，女，35岁。既往5年多前做绝育术发现子宫肌瘤，右侧输卵管未结扎，故上环5年多。G�5P�3A�2，平素月经量多，偶伴痛经。末次月经为2006年11月22日，经行量多有血块，突觉下腹痛甚，前来求诊，腹部可触及巨大的包块，直径约10 cm，压痛明显，无反跳痛，质地较硬如额。月经色黑，无异味。因经济困难拒绝入院。门诊给予消炎药治疗，疼痛逐渐稍有缓解，但包块没有消失。2006年11月26日月经干净，仍觉下腹隐痛，伴肛门坠胀不适，2006年11月29日再次复诊，腹部仍可触及巨大的包块，直径约10 cm，压痛较前减轻，质地硬如额，表面光滑。妇科检查：子宫前方可见一个活动度很大的实性包块，直径约10cm，经腹部可以推移到剑突下脐上，压痛点随之转移，质地为囊实性，实性为多，表面光滑，向上推移过程中下腹有牵扯样痛。双附件区未及明显包块，无压痛。2006年11月29日B超检查提示：子宫大小57×46×50mm，前位，形态规则，包膜完整，肌层回声欠均匀，内膜显示不清。宫内见慧尾征强回声影。右卵巢35×21mm，左卵巢33×22mm。膀胱充盈时，于宫体左上方探及一个类圆形团块105×72×102mm，边界清晰，内见云雾状光点，局部呈“面团征”改变，光团外周探及一个类圆形液性暗区53×36mm，壁薄，完整，内见条状光团。排尿后上述光团位于右侧附件区。提示：（1）子宫大小正常；（2）盆腔异常光团，怀疑为畸胎瘤声像；（3）盆腔囊性占位；（4）宫内节育环位置正常。患者无头晕，头痛，无发热，饮食、睡眠好，无进行性消瘦，白带正常，偶尔便溏。经济困难仍未入院。2006年12月4日复查B超仍提示：（1）宫体上方异常光团，怀疑子宫肌瘤声像，或者为畸胎瘤声像；（2）盆腔囊性占位；（3）双侧卵巢未见明显占位；（4）宫内节育环位置正常。故于2006年12月8日以“发现盆腔包块2周，伴下腹隐痛”拟诊：盆腔包块性质待查：（1）子宫肌瘤；（2）畸胎瘤。收住院。既往无传染病，输血史，外伤史，药敏史。无肿瘤家族史。入院时查：T37℃，BP95/60mmHg，心肺听诊未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋缘下未触及，下腹可及巨大的包块，直径约10 cm，压痛较前减轻，可以推移到剑突下脐上，无反跳痛。完善各项检查：WBC7.4×10�9/L，RBC4.52×10��12�/L，Hgb11�9g/L，ALT27U/L，AST17U/L，ALP45U/L，LDH189U/L，CHOL�6.45�U/L，XTG�1.17�U/L，GLU�5.16�mmol/L，BUN4.10mmol/L，CREA105.6umol/L，URCA�248.5�umol/L，XCO220.30mmol/L，CK81.8U/L，CKMB�15.0�U/L，Ca125：38.24(/ml。凝血功能正常。白带清洁度Ⅲ，宫颈刮片巴氏Ⅰ级。胸片正常。正常心电图。目前诊断：（1）盆腔包块性质待查，怀疑可能为下列肿瘤之一：子宫肌瘤、畸胎瘤、输卵管肿瘤或者消化道肿瘤；（2）盆腔炎；（3）宫颈糜烂；（4）阴道炎。目前剖腹探查指征明确。
2 术前病例讨论
主治医师A：患者初诊以经期腹痛求诊，妇检发现盆腔包块活动度很大，有压痛，当时疑诊巧克力囊肿。故查Ca125正常，后经B超提示，于宫体左上方探及一个类圆形团块105×72×102mm，边界清晰，内见云雾状光点，局部呈“面团征”改变，光团外周探及一个类圆形液性暗区53×36mm，壁薄，完整，内见条状光团。浆膜下子宫肌瘤红色变性或蒂扭转，不会活动度如此之大，因此消化道肿瘤不能完全排除。手术应该做好肠道准备。
主治医师B：根据B超结果，提示：囊性占位，是否为卵泡或输卵管积液？妇检触诊似为葫芦样包块，质地不均匀。加上有子宫肌瘤的病史，浆膜下子宫肌瘤红色变性的可能性大，同意不排除消化道肿瘤的可能。但炎性包块多伴发热，妇检活动性差，我认为可以排除。可以做CT，进一步明确诊断。
主治医师C：（1）有子宫肌瘤病史，反复疼痛，与月经有关；（2）包块以实性为主，活动度大。因此目前的诊断：（1）带蒂的肌瘤可能性大，但与子宫的联系不明显；（2）输卵管肿瘤的活动性也大，恶性度高，常有阴道异常排液；（3）不排除消化道肿瘤。
主治医师D：畸胎瘤多位囊实性包块，活动度大，发生蒂扭转也会发生疼痛。扭转解除，包块张力变化，可能发生软硬的变化。
妇科主任医师：综合病史、症状、体征、辅助检查，本病例的特点：（1）有不确定的异常排液史；（2）发现盆腔包块2周；（3）有反复疼痛的病史；（4）包块活动度大，可移动至剑突下；（5） B超提示盆腔的囊实性包块；（6）Ca125为38.24(/L；（7）无恶病质，无突然消瘦。因此目前来看，诊断有疑点：（1）恶性肿瘤的支持指征不强：如无粘连固定；无表面结节感；无子宫直肠窝质硬结节；无腹水；无合并上腹部包块；无胃肠道症状，如腹胀、腹痛；（2）浆膜下子宫肌瘤有细长蒂的，活动度如此之大，非常罕见；（3）巨大肌瘤的坏死灶多在中央，而此包块外围见液性暗区；（4）肌瘤的大小和软硬变化不会太大；（5）肠系膜的肿瘤活动度大，一般多少都会伴有消化道症状。所以目前仍考虑（1）妇科肿瘤可能性大；（2）剖腹探查指征明确；（3）术前准备一定要充分，不仅要做阴道准备，还要做肠道准备；（4）相关辅助检查要完善，比如：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱的B超等以确认无器官缺如；（5）必要的麻醉准备，以备术中上腹部的探查；（6）术前谈话要尽可能向家属交待可能发生的情况，比如全子宫切除，淋巴清扫，肠管切除等可能。最后，我们请外科主任帮我们分析一下外科情况。
再次妇检提示：子宫前位，瘤体为囊实性，直径约10cm，移动性大，可至剑突下，瘤体有轻压痛，压痛点随之移动，表面光滑，子宫无明显牵扯样痛。
外科主任亲自查体后分析：（1）包块以实性为主；（2）活动度大；（3）有压痛，因此考虑：（1）盆腔实性包块性质待查，炎性包块可能性小；（2）不排除消化道肿瘤可能。建议：（1）完善辅助检查，如生化检查，肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱的B超等，经济困难可以不做CT；（2）虽然恶性肿瘤实验室检查不支持，但不能完全排除，要做好阴道和肠道准备；（3）建议取下腹探查切口。
妇科主任：谢谢外科主任的分析。目前不能完全排除恶性肿瘤的可能，有随时扩大手术范围的必要性，术中必要时送快速冰冻切片，以利于明确手术范围，必要时请外科协助。围手术期用药。与家属充分沟通，做好经济准备，以利于后续治疗，如化疗等。
讨论后完善术前辅助检查：B超提示：（1）肝内未见占位性病变；（2）胆囊不大，未见结石；（3）脾不大；（4）考虑左肾结石；（5）右肾、膀胱未见异常。围手术期应用抗菌素。做好肠道和阴道准备。
3 手术情况
2006年12月11日行剖腹探察术，术中见子宫前位，表面光滑，正常大小。右附件外观正常，左卵巢巨大包块：15×12×10cm，囊实性，表面光滑，颜色不均匀，有黄白色、黄色、暗黄色，未见正常卵巢组织。将包块脱出腹腔，于蒂部切除包块，送病检。探查腹膜、大网膜、子宫直肠窝甚至膈下无转移结节，或血性腹水等。手术顺利，术后剖视，包块内见毛发、皮脂、油脂、骨、结节样组织。术程顺利。
4 术后情况
术后患者生命体征平稳，予预防感染，中药理气止痛治疗，伤口愈合好。病检结果：（左附件）卵巢成熟性囊性畸胎瘤，输卵管慢性炎。于2006年12月14日痊愈出院。
5 术后讨论
通过此病例的讨论和学习，提高对盆腔包块的警惕性，以便早发现、早诊断、早治疗。术前为了鉴别盆腔包块的良恶性，注意（1）实性包块多恶性；（2）粘连固定者多为恶性；（3）瘤体不规则，表面结节感；（4）子宫直肠窝质硬结节；（5）腹水或胸水；（6）合并上腹部包块，如肝区结节等；（7）多有胃肠道症状，如腹胀、腹痛。辅助检查对明确诊断有时必不可少，如胃肠造影有助于判断肿块是否有肠道转移或为原位瘤的参考；畸胎瘤内有骨骼，毛发，故X线平片可有助于畸胎瘤与非赘生性囊肿的鉴别。术中探查以下情况来鉴别良恶性，如（1）肿瘤表面凹凸不平、质脆、浸润粘连之外；（2）还可见腹膜、大网膜、子宫直肠窝甚至膈下无转移结节，或血性腹水等。（3）术中冰冻切片甚至于腹腔冲洗液瘤细胞检查；（4）剖视肿瘤切面，有乳头、小泡样。
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