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【摘要】目的:重视护理记录的书写,保证护理记录书写质量。方法:随机抽取2007年12月~2008年12月160份护理记录,按照《护理文书书写指南》标准进行汇总分析。结果:160份护理记录存在问题40处。结论:加强护理记录书写培训,规范护理记录书写,提高护理文书书写质量,是减少医疗纠纷,保证护理安全的关键。
【关键词】儿科护理记录;问题;对策
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.199 文章编号:1006-1959(2010)-05-1211-01
护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录,它是临床护理工作的重要组成部分,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料[1]。随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施,护理记录作为重要证据越来越受到医患双方及社会各界的广泛关注。为了不断提高护理记录书写质量,对我科160份护理记录(含危重护理记录和一般护理记录)中存在的问题进行分析,提出相应的对策,取得良好的效果。
1.资料与方法
2007年12月~2008年12月,根据我院护理文书书写的基本要求,按《护理文书书写指南》标准,每月随机抽取护理记录15份进行检查并记录,以描述性分析方法对资料进行汇总分析,提出对策,持续改进。
2.结果
160份护理记录存在问题40处,如字迹潦草,填写不全,错字,简化字,缺项及漏项的21份;护理记录不及时,缺乏连续性7份;有主观判断3份;医护记录一致性差3份;未体现健康教育3份;语文水平低3份。
3.存在问题及对策
3.1 问题。
3.1.1 字迹潦草,涂改,刮痕。《护理文书书写指南》要求病历应字迹清晰,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,而护理人员法律意识差,对护理文书书写的重要性认识不足,忽略了护理文书举证的重要作用。
3.1.2 缺项现象。青霉素试验阳性未在护理记录中记录,护理记录漏体温或签名,漏写页数,病情变化换药未在护理记录中显示。
3.1.3 护理记录缺乏连贯性。护理记录要求客观、及时,动态连贯,实际记录中个别人员不能实事求是,病情记录出现前后不连接如:患儿使用速尿、甘露醇未交待患儿的神智及尿量,此后的护理记录中也未有这方面的病情观察。患儿有咳嗽,未交待咳痰及有无气喘等情况。
3.1.4 护理记录中存在主观判断:护理记录出现患儿体温正常,大小便正常、睡眠好等主观判断。
3.1.5 护理记录与体温单不符:护理记录的体温、脉搏、呼吸、大小便次数与体温单上记录的相应项目有出入。
3.1.6 护理记录与医生病历矛盾。由于家属提供病情的随意性,医患缺乏有效沟通等原因,出现护理记录与医生记录不相符的情况,比如护理记录患儿有咳嗽,而医生记录患儿无咳嗽等。
3.1.7 护理记录缺乏健康教育内容。一部分记录到患儿出院都未体现健康教育内容,责任护士每天深入病房为病人做健康教育,护理记录应该做我应做,写我所做,有针对性的记录健康教育内容。
3.1.8 语文水平低。表达口语化,未使用医学术语,比如发热书写发烧,腹泻书写拉肚子。
3.2 对策。
3.2.1 加强法律意识教育,提高风险意识。除组织护士参加医院的法律法规培训外,科室定期组织护士学习《护理文书书写指南》及《医疗事故处理条例》,加强法律知识培训,提高法律意识,充分认识到护理记录的重要性,规范护理记录的书写。通过学习,使护士真正理解护理记录的举证作用和保障护士合法权益的意义[2]。
3.2.2 加强医护有效沟通。通过有效沟通使护理记录和医生记录保持一致,发现不一致时,要查明原因,立即整改。
3.2.3 加强健康教育,做好记录。根据患儿的病情及家长的文化水平给予不同方式健康教育,在护理记录中显示健康教育的内容。
3.2.4 加强质控管理,提高书写质量。质控护士及护士长定期、不定期对护理记录进行质量检查,发现问题及时组织召开护士会议,对存在的问题进行分析,讨论提出切实可行的整改措施并有效整改,达到质控→分析→整改→质控的循环,做到质控整改到位,质量保证到位。
3.2.5 加强基础知识培训。利用晨间小讲课,随时提问等方式,组织科内护士反复学习基础知识,学习《护理文书书写指南》等知识,不断提高护士的整体素质,不断规范护理记录的书写,不断提高护理记录书写质量。
4.讨论
加强《医疗事故处理条例》、《护理文书书写指南》等相关法律、法规学习,不断提高护理人员的法律意识、责任意识和自我保护意识,不断巩固护理人员的基础知识、基本理论及基本技能,不断提高护理记录书写质量,为患者提供安全、优质的服务,是减少医疗纠纷,保障医疗安全的关键。
参考文献
[1] 李小寒,尚少梅.基础护理学.4版.北京:人民卫生出版社,2006:351.
[2] 李良君,万东升.护理记录涉及的法律责任探讨.中华护理杂志,2006,41(3):247.
