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摘 要：阻塞型睡眠呼吸暂停综合征病因复杂，严重威胁人类寿命和生活质量，近年来已引起广泛重视。简要回顾常用的治疗方法及其局限性，对近年来关于阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的针灸治疗方法作简要回顾，并探讨其有效性。
关键词：阻塞型睡眠呼吸暂停综合征；CPAP；UPPP；针刺治疗
中图分类号：R767.13 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)05-020-03
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的治疗是目前呼吸科、耳鼻喉科和口腔科的研究热点。OSAHS是指在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇性暂停的疾病，主要表现为睡眠打鼾、憋气，晨起头痛头晕、日间嗜睡乏力，严重时可致血压升高、心率不齐、心绞痛甚至猝死。 本病的病因复杂，上气道解剖性狭窄和局部软组织易塌陷性增强是OSAHS 发生的主要原因，与许多全身性疾病存在明显的双相性，常互为因果，发病率较高，严重威胁人类寿命和生活质量，所以治疗OSAHS 必须首先明确其病因，治疗方法需要因人而异，因病制宜；内外科兼顾治疗。近几年的针灸治疗已引起广泛重视。本文对此方法作简要回顾，并探讨其有效性。
1 常用方法
1.1 一般治疗
(1)减肥，加强锻炼，去除不良习惯。肥胖是OSAHS的主要危险因素，并且可以导致其它并发征的高发生率，上身肥胖、颈围增粗与 AHI 呈明显正相关。OSAHS患者上气道间隙的脂肪沉积量明显增高。咽侧壁的厚度、咽侧壁脂肪垫及软腭厚度与OSAHS严重程度密切相关。但减肥是否能纠正OSAHS其各项指标尚存在争议[1]。
(2)药物治疗，对一般治疗毫无反应，无法或不愿接受一般治疗的患者，药物治疗不失为明智而审慎的方法，可试用乙酰唑胺、甲羟孕酮、普罗替丁。普罗替丁是三环类抗抑郁剂，可适当改善OSAHS症状和减轻低氧分压程度，但该药的副作用和疗效的不完全性限制了它的使用。甲羟孕酮对OSAHS的治疗价值有限，可能对肥胖换气不足综合 征伴慢性高碳酸血症的患者有效[2]。滴鼻净，麻黄素等血管收缩剂对鼻塞患者有效。然而没有一种能被推荐作为睡眠呼吸暂停的基本用药。中医中药对OSAHS病机有一定的认识，治疗方面积累了一定的经验，为今后的临床研究奠定了基础。但是，其中存在诸多问题有待进一步解决，比如临床辨证分型比较繁杂，随意性大，缺乏统一的辨证分型标准[3]。
(3)治疗有关内科病。对于引起OSAHS 的内科疾病，如甲状腺功能低下、肢端肥大症、终期肾病、癫痫、慢性粒细胞贫血、内分泌疾病、心血管疾病等，应积极加以治疗[4]。
1.2 机械治疗
(1)口腔矫治器。 近年来，采用口腔矫治器治疗OSAHS已成为口腔医学研究及临床实践的热点。上气道与舌、软腭、下颌及舌骨等结构密切相关，因此，睡眠期间通过口腔矫治器改变口颌系统与上气道之间的解剖、功能关系，扩大或稳定气道，可达到消除鼾声和和呼吸暂停的目的。国内自20世纪90年代开始，逐渐开展此项工作，并取得良好的治疗效果。刘月华等曾报道 22例病例，经下颌前移式矫治器治疗后17例疗效满意。Ishida等 也报道19例病例，经口腔矫治器治疗后 13例疗效满意。然而，口腔矫治器对OSAHS的治疗也有其局限性，并非对所有的患者都有效。在下颌前移式口腔矫治器与持续气道正压通气疗效比较的研究中，Millman 等认为口腔矫治器对轻、中度OSAHS患者有效，但对重症患者疗效较差。
(2)持续正压通气(CPAP) 自1981年澳洲医生沙利文首次使用并成功治疗OSAHS至今报道大量临床实验已证明，夜间nCPAP治疗OSAHS是一种安全有效的非手术疗法，对中重度患者尤适宜， 已成为目前最有效的保守疗法。 CPAP作用于多环节防止气道塌陷，改善氧合，减轻咽组织水肿，减少上气道阻力，通过迷走反射使上气道开放肌群作用增强，恢复化学感受器敏感性和呼吸中枢的驱动性，使OSAHS 呼吸调节障碍在一定程度得到逆转。适于合并高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病者，不愿接受手术治疗者，UPPP术后效果不佳，以中枢性呼吸暂停为主的OSAHS 患者[5]。李敏[6]等对比研究证实 CPAP疗效优于UPPP，适应征更广泛，认为可作为治疗OSAHS 首选。
1.3 手术治疗
(1)腭垂软腭咽成形术(UPPP)，由Fujita(1981)[7]引入治疗OSAHS，是经典术式，也是许多术式改良的基础。它通过缩短软腭、切断腭垂、去除咽侧壁和后壁多余的黏膜来缓解上气道的狭窄，改善症状。但是随访发现UPPP术后随时间延长远期效果逐渐下降。由于50% 患者上气道内存在多个部位的阻塞，若不严格选择适应证，该手术就不能取得满意的疗效。如果仅限于鼻咽及口咽部阻塞，UPPP成功率在80%以上。国外报道无选择病例的UPPP远期有效率仅为50%左右[8]，可见明确指征极为重要。对于阻塞部位于口咽平面的OSAS患者，尤其是合并扁桃体Ⅱ~Ⅲ度肥大者，UPPP是一种安全的较理想的手术治疗方法。
(2)低温等离子射频术射频治疗是在上气道内准确部位造成一个精确控制的凝固性损伤，使愈合时该区域收缩或软组织变硬。低温等离子射频术是一项新的微创治疗技术，软腭、舌根部打孔治疗OSAHS临床已有很多报道， 该法适应于治疗狭窄部位在软腭水平，表现为悬雍垂粗长软腭低，后气道直径大于10mm，无咽腭弓肥厚，非肥胖的单纯打鼾或轻度OSAHS患者。射频治有如下优点：手术简便、痛苦小、手术安全性高，并发症少，术后很少有出血、咽干、鼻腔返流和上呼吸道梗阻等发生。但是进口的射频刀头价格昂贵，一次手术费用较大，一定程度上限制了大部分病人的使用。
(3)气管切开术疗效肯定，并且能够降低死亡率。He(1988)提出气管切开是目前治疗OSAHS 最有效的方法，但是术后 1 年患者才能适应，护理也较困难。预防性气管切开术的适应征为：最低 SaO2低于50%，AHI>50，伴有严重的心肺脑并发症，有严重的临床表现及高度肥胖，颈短及巨舌者[9]。
(4)正颌外科治疗OSAHS。正颌外科手术包括颏成形术、下颌前徙术、上下颌骨与舌骨联合前徙术、颏前徙舌骨肌肉切断悬吊术等。正颌外科治疗在病例选择上应十分慎重，需考虑以下问题：必须确认上气道解剖异常造成气道狭窄，经线头影测量、鼻咽纤维镜证实阻塞部位确实位于舌根或软腭水平，有明显的小下颌或下颌后缩畸形，舌骨位置低OSAHS 0保守治疗无效或患者不愿意坚持治疗，以及面部畸形或功能障碍非手术无法治疗OSAHS 患者能耐受较大手术。
(5)钳式微波天线治疗。钳式微波天线是一种专门用于治疗呼吸暂停综合征的微波天线，它的形状如同一把钳子，其前端内侧两个面都装有微波发射天线。本疗法的手术适应证为轻、中度阻塞型呼吸暂停综合征患者；手术禁忌证为重度阻塞型呼吸暂停综合征患者、中枢型呼吸暂停综合征患者、混合型呼吸暂停综合征患者。刘广月[11]等采用钳式微波天线治疗150例患者，结果软腭与悬雍垂缩小，呼吸暂停的症状消失；氧饱和度与正常人相似，精力充沛，呼声明显下降。部分患者呼声消失。
1.4 综合治疗
(1)UPPP和 CPAP联合治疗。Hattori等报道UPPP和 CPAP联合治疗OSAHS的效果，认为UPPP适合于软腭及扁桃腺异常的病例，而CPAP适合于软腭环状面异常的病例，部分患者单纯用 CPAP治疗因压力太高而效果欠佳，二者联合治疗则可取得满意疗效。CPAP仍作为治疗的金标准，但对轻中度患者或不能耐受CPAP的重度患者可进行口腔矫治器或手术治疗。
(2)激光悬雍垂腭咽成形术(LAUP)是治疗OSAHS的有效方法之一，得到广大学者的认可，但手术风险高、创伤严重、术后病人痛苦大，恢复时间长，部分病人难以接受。低温等离子射频术是一项新的微创治疗技术，可在门诊治疗。Kamami[11](1994) 首次报道应用LAUP治疗OSAHS。国内已经有多家单位开展，与常规UPPP相比，激光切除范围类似UPPP，但手术更快捷，出血少，安全经济，术后反应轻。
2 针灸治疗
2.1 研究成果
如何选择理想的方法有效治疗OSAHS是目前临床研究的重要课题，为此一些学者提出了新的治疗观点，包括中医药及针灸，并进行了一些有益的探索。目前关于OSAHS治疗的报道很多，但中医药及针灸的现代研究尚处于起步阶段，中医药对本病的探讨旨在其治疗规律上，一般根据辨证论治给予不同的治疗药物，但由于其疗程比较长，病人不太配合，且疗效尚不确定，近十年针灸治疗的文献也不多。
(1)体针疗法。刘桂玲[12]等取穴：百会、水沟、足三里、合谷、三阴交，配以关元、天枢、丰隆。选用28~30号1~1・5寸毫针，平补平泻，留针30min。每日1次，10次为1疗程。每疗程之间间隔3日，一般需要治疗3疗程。显效：临床症状消失4例；有效：夜间睡眠时鼾声减弱，憋醒次数减少，白天嗜睡症状减轻10例；无效：临床症状无改善2例。王光涛[13]等采用针灸治疗：主穴：中脘、气海、滑 肉门、大横、梁丘，配穴根据肥胖症不同证型取穴，脾虚湿阻型配足三里、阴陵泉、三阴交、公孙；胃热湿阻型 配合谷、曲池、丰隆、内庭；肝郁气滞型配膻中、期门、阳 陵泉、太冲；脾肾两虚型配关元、足三里、三阴交、照海；阴虚内热型配内关、足三里、三阴交、太溪。1次/d，10次为1疗程，连续治疗2疗程，疗程间隔5d~7d。治疗后AI 值平均下降 13.66次/h(P2值平均升高 10.43%。
(2)头皮针疗法。陈弘[14]根据缓急状态，急性发作期遵“急则治其标”，采用头皮针进行治疗。取头皮运动区、感觉区为穿刺点快速将针刺入头皮下，沿刺激区在头皮下将针推进3~4 cm左右，快速捻转，约200次/min持续捻转约1 min左右起针。若呼吸暂停时间稍长，可留针5 min左右起针。缓解期宜“缓则治其本”，依上法，每次留针约20min，每天1次，15天为1个疗程，连续治疗1～2疗程。急性期以恢复自主呼吸为疗效标准，8例均在起针后恢复自主呼吸。缓解期采用本法治疗1～2疗程后，其中5例平均发作次数从每周1～2次降至每月1～2次，另3例治疗2疗程后，1年内未再发。
2.2 针刺进展
针灸治疗单纯性肥胖症疗效确切、不易反弹，备受欢迎，迄今业已取得一系列临床和实验研究成果。
笔者在临床观察到采用简便易行的针刺疗法可获得一定的效果。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多发于中壮年体形偏胖者，行之有效的治疗方法甚少，症状严重患者需要手术(咽绷紧术)治疗。笔者在临床观察中采用针刺治疗本病16例，获得一定的效果。诊断标准依据于根据2002年中华医学呼吸会病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的《阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症诊治指南(指南)》，选择符合标准的重度OSAHS50例，年龄在25~70之间。
方法：主要穴位选择是膻中、合谷、尺泽、曲池、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交、太溪、太冲穴位。再根据个体差异，随证加减。选用0.35×40mm毫针，进针后留针0.5 h，30次为一个疗程。B组以呼吸机nCPAP治疗，每晚睡眠时使用，时间是30天。疗程结束后一周复查PSG。观察治疗前后指标(主要是AHI、最低血氧饱和度，最长呼吸暂停时间)。
典型病例：夏某，男，43岁，建筑工人，于2007年5月12号就诊于我科。主诉： 打鼾6年，加重伴呼吸暂停2年。病史：走路、吃饭时都能入睡。睡眠时严重打鼾，阵发性吸气后呼吸暂停，时有因憋气常惊醒。晨起头晕，口干，夜尿多。望诊：形体偏胖，颈短，精神萎靡。心肺检查无明显异常，经本科睡眠监测多导诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停征，建议呼吸机治疗，因无明显的器质性病变且收入不多，不愿接受，故建议其针灸科治疗。经上述方法治疗1疗程后后，自觉白天嗜睡症状减轻。继续治疗3个疗程，夜间睡眠鼾声明显减轻，睡眠安稳，无憋醒。白天精神饱满，嗜睡症状明显减轻。随访3个月未复发。
3 讨论
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)近年来已成为睡眠障碍领域的一种常见病，临床上以睡眠时呼吸暂停或(和)低通气为呼吸紊乱特征，最终因反复发作性低氧血症而导致或加重脑功能障碍、高血压等并发症。OSAHS发病机制至今不明，现代医学认为与上气道解剖结构和功能异常、肥胖、神经内分泌等因素相关，其中肥胖被认为是最显著的危险因素。中医学认为，OSAHS属中医“鼾眠”等范畴，痰湿内生是其重要的发病因素。
近年来的资料表明，OSAHS 病因错综复杂，并发症多且严重，波及机体的多系统病变。目前，治疗该病有多种方法，最为有效的方法是持续气道正压通气治疗 (CPAP) 和悬雍垂咽腭成形术，但是由于费用及不耐受，仍有一大部分人不采用。OSAHS患者以中年男性为主，大多较肥胖，病情复杂，多为虚实夹杂之证，故在治疗中就应详辨虚实。针刺通过刺激腧穴，调整经络，达到加强心脾肾功能的作用，不仅扶助了正气，而且祛除了滞于体内的邪气，促进人体的新陈代谢。同时针刺治疗时根据不同证型所取配穴更具针对性， 以提高临床疗效。针刺治疗OSAHS 患者的方法为非创伤性， 患者易针刺治疗OSAHS 患者的方法为非创伤性， 患者易接受，疗效好，但对于针刺治疗OSAHS 的长期疗效还值得进一步临床研究。
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(责任编辑：王尚勇)
