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董 兆 孙建宁 魏春惠 [摘要]目的探讨直视法和盲钩法在钩取眼外肌时眼心反射(oculocardiac retiex，OCR)发生率的差异及其临床意义。方法将109例斜视手术患者(眼外肌共255条)随机分为两组，分别采用直视法和盲钩法钩取眼外肌，记录钩取眼外肌前后患者的心率变化，按照不同眼外肌及不同麻醉方式进行比较分析。结果 钩取眼外肌时直视法OCR的发生率较盲钩法低，尤其是在钩取下斜肌、内直肌时(P0.05)。结论 在斜视手术中，钩取眼外肌应在直视下进行，尽量避免盲钩法；对于施行局麻的患者应尽量避免盲钩法，以减少OCR的发生。
[关键词]眼心反射；直视法；盲钩法
在斜视手术中眼心反射(OCUlocardiac reflex，OCR)是常见的并发症，其发生与手术操作的技巧及熟练程度密切相关。钩取眼外肌是斜视手术过程中最易引起眼心反射的步骤，掌握好这一步骤的操作对降低斜视手术中OCR的发生率具有重要意义。为此，作者对斜视手术过程中采用直视法和盲钩法引起OCR的发生率进行比较。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2005年10月至2006年9月在我院行斜视手术者109例(共255条眼外肌)，其中男57例(眼外肌138条)，女52例(眼外肌117条)，年龄1-53岁。均排除了心血管、精神神经系统、血液系统疾病等，女性患者避免月经期。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及手术方法全麻者麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg・kg-1和苯巴比妥钠2mg・kg-1，以氯胺酮静脉注射，再以丙泊酚维持麻醉。局麻者先以倍诺喜滴眼3次，表面麻醉后以2％利多卡因0.3ml行结膜下浸润麻醉。本组主刀医师由同一人担任，直肌手术均采用角膜缘梯形结膜瓣切口，下斜肌手术均于颞下方作穹隆切口。本组上、下直肌和上斜肌手术例数较少，故未纳入统计。
1.2.2 心电监测采用美国SpaceLabs公司90369型脉搏血氧饱和度仪和我国深圳迈瑞公司生产的PM－50型血氧饱和度仪，观察患者的心率和指脉氧饱和度(SPO2)，记录钩取肌肉前后心率的变化。如术后患者出现呕吐或干呕亦作记录。
1.2.3 眼心反射阳性标准钩取眼外肌时，心率较钩取前减慢20％者为阳性。
1.2.4 统计学处理使用spssl1.5统计软件，所得数据行配对四格表x2检验和行x列表x2检验，P0.05)。
2.2 在不同麻醉方式下两种方法钩取眼外肌时OCR的发生率比较
在局麻状态下，直视法钩取眼外肌时OCR的发生率明显低于盲钩法OCR(P0.05)。
3 讨论
OCR是一种神经反射机制，当牵拉眼外肌、压迫眼球或刺激眼眶组织时，刺激冲动由睫状神经和三叉神经眼支传至第四脑室三叉神经的感觉主核，联合核上皮质的神经纤维，将刺激冲动传至迷走神经核，再沿迷走神经传出至心肌组织，从而抑制心跳，引起心律失常。眼部组织所受刺激的轻重是导致眼心反射的关键。
斜视手术中牵拉眼外肌的步骤较多，如钩取、离断、缝合等，因此，是眼科中OCR发生率较高的手术。诸葛万银等统计，在钩取肌肉这一步操作中，OCR的发生率最高，严重程度最为明显，故如何有效地降低钩取眼外肌时OCR的发生率显得甚为重要。
在斜视手术中钩取肌肉有直视法和盲钩法。
在直肌手术时，直视法指在剪开结膜后钝性分离结膜下组织，剪断节制韧带，看清肌附着点后于两侧的肌间膜各作1个小切口，自一侧切口将斜视钩伸入肌腱与巩膜之间，从对侧切口伸出，从而将肌肉轻轻钩出；盲钩法指在剪开结膜后稍作钝性分离，在估计肌肉附着处的大概位置后相对盲目钩取。
在下斜肌手术时，直视法指作好切口后用有齿镊将切口前后唇的筋膜组织提起并稍向外牵引，同时以弯剪伸入切口，将下斜肌与巩膜之间的细丝状联系轻轻分离，暴露下斜肌的肌腹后钩取肌肉；盲钩法指作好切口后直接用斜视钩向后伸入10－15mm，经下斜肌与巩膜之间，至下斜肌后缘之后，将斜视钩向内向上旋转90度，然后轻轻向外牵拉。
直视下钩取肌肉避免了盲目性，可一次钩到肌肉，且容易钩全，减少了牵拉肌肉的次数及力量，故OCR的发生率较低；而盲钩时容易造成在结膜及筋膜下的盲目打捞，钩取的次数增多并可导致钩取的力量增加，从而增加了OCR的发生率。
本研究结果显示，在钩取下斜肌和与内直肌时，直视法和盲钩法之间OCR的发生率差异具有统计学意义。说明盲钩法下患者的反应较大，在术中应采用直视法，尽量避免盲钩法；在寻找肌肉时动作应准确而轻巧，在结膜瓣做好后宜在两角处作缝线牵引，有利于暴露肌止点。本研究中钩取外直肌时OCR的发生率总体较低(8／109，7.34％)，这与国内外报道一致。
值得注意的是，局麻下手术时直视法和盲钩法所致OCR的发生率差异有统计学意义(P
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