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[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)15-0053-02 快速康复外科(FastTrackSurgery，FTS)是指采用一系列优化了的有循证医学证据的围术期多学科技术与处理措施，以减少或降低手术患者的生理、心理创伤应激及术后并发症，从而使患者术后能够获得快速康复。这其中改进和运用新理念的护理工作贯穿于整个围术期，是保证患者术后快速康复的重要环节。笔者结合自身实践体会探讨FTS理念在食道癌围术期护理中的应用。
1 临床资料
选取2008～2009年行食道癌开胸手术患者98例为研究对象，男52例，女46例，平均年龄55岁。护理过程注意改进和优化传统治疗方法，采用FTS的治疗方法。
2 护理
2.1手术前
2.1.1术前宣教食道癌肿瘤患者在术前一般都会产生不同程度焦虑、恐惧，引起失眠、胃肠道功能紊乱等症状。术前对患者进行充分的术前教育，有利于缓解压力稳定情绪，以最佳的心态接受手术。入院日可给予患者手术临床护理路径手册阅读，让患者了解住院治疗过程，内容应包括康复各阶段流程及可能时间。手术前1天介绍次日手术的情况和要求、术前准备以及术后要求患者配合恢复的事项等。重视患者术前的心理疏导，可明显发现手术应激反应强度降低。
2.1.2术前营养大多数食道癌肿瘤患者因不同程度吞咽困难而出现摄入不足、营养不良、水电解质失衡。术前若能让患者摄入一定量的营养素，对提高患者对手术的耐受力，降低术后并发症等有重要意义。对能口服者，鼓励其进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的流质或半流质饮食；对吞咽困难的患者则给予静脉营养和输注蛋白质、血浆等。
2.1.3术前呼吸道准备主要进行有效咳嗽、咳痰及肺功能锻炼。(1)咳嗽法：首先净化呼吸道，协助患者取坐位或半卧位，四肢自由放松，深吸一口气，屏气3～5s。用力从气管深处咳出，避免仅在喉头发出声音而作无效咳嗽。(2)增强体质训练，指导好术前患者散步、蹬楼梯等，强度为患者能耐受为宜，旨在让患者增加肺活量，提高肺功能。
2.1.4术前禁食手术前12h禁食水是术前“常规”之一。目前认为术前过早禁食水易导致术后胰岛素抵抗，使患者产生长时间的饥饿感和焦虑，增加术中及术后补液量，加重应激。因此，对择期手术的患者，建议可在午夜开始禁食，术前4h禁饮。同时手术时间要准确，对手术时间不能确定者可在术前通过静脉或口服补充葡萄糖减轻手术创伤导致的胰岛素抵抗。
2.1.5术前皮肤准备术前1天进行皮肤准备是常规之一，目前认为，皮肤准备距离手术时间越短，越能减少切口感染率。故适宜选择在术日当天完成皮肤准备。
2.1.6术前管道准备术前留置胃管、十二指肠、尿管是常规之一，现认为：胃管、十二指肠、尿管最好在麻醉后放置，可减少对患者的刺激时间和心理压力。由于全麻具有镇痛完善及神经反射较迟钝等特点，故若在麻醉状态下留置胃管、十二指肠、尿管，手术中再将十二指肠管放于屈氏韧带远端20cm处，则此时患者对各种刺激敏感性下降，不舒服感较小，害怕及紧张心理减轻。
2.2手术后
2.2.1充分止痛食道癌开胸手术创伤大，术后留置管多，疼痛是术后患者必有的症状。作为FTS中一个重要的环节，目前，我病区对胸外科患者均采用硬膜外或皮下镇痛泵并持续使用48h用以止痛。良好的镇痛和止痛不仅有利于患者睡眠，也有利于咳嗽排痰，减少肺部并发症。
2.2.2早期活动患者手术完毕全身麻醉还未清醒时，帮助其翻身每小时1次，促进气体交换。麻醉清醒生命体征平稳时，协助患者取舒适有效半卧位，床上活动四肢，每2h为患者拍背1次，拍背时手握成空心状，从下往上，由外往内的方法连续拍击，鼓励其有效咳嗽咳痰，有利于痰液咳出，促进肺膨胀。拔除胸腔引流管2-4h后可协助下床活动，先室内后室外循环渐进。鼓励早期活动可促进肠功能恢复，同时增加营养及药物的吸收，增大肺活量，有利于呼吸运动，减少肺部并发症及静脉血栓的形成，促进膀胱功能的恢复，减少泌尿系统感染。
2.2.3早期肠内营养由于术前较长时间进食困难，术中创伤较大，且术后禁食1周左右，故食管癌患者常伴有营养不良。随着人们认识的提高，肠功能恢复后才能进食已成为过去，早期肠内营养则成为新话题。因消化道术后胃肠道麻醉以胃和结肠为主，小肠从未停止过蠕动，而且小肠吸收功能始终存在。目前认为术后6～12h即开始予以肠内营养是最佳时机。早期肠内营养液品种有自制匀浆膳和要素膳，自制匀浆膳如肉汁、鱼汁、蔬菜汁、豆浆、牛奶等可交替食用。要素膳饮食则是一种营养齐全、易于吸收的无渣膳食。早期肠内营养不仅减轻了静脉补液量，进而减少了食管癌手术患者呼吸和循环功能衰竭等严重并发症的发生，而且能够显著降低切口、尿路、肺部感染的发生率，加快吻合口愈合，促进肠道恢复。
2.2.4尽早拔除胸管、尿管等引流管开胸术后胸管的护理对术后早期恢复非常重要。手术后常挤捏胸管，每30min挤捏1次，避免管口被血块堵塞，保持胸管通畅。密切观察胸管水柱波动情况以及引流液的颜色、性质、量，有无出血、乳糜胸以及吻合口瘘等并发症情况发生。术后48-72h，引流量明显减少且要颜色变淡，24h引流量小于50ml，x线胸片示肺膨胀良好，即可拔管。拔管后应观察患者呼吸情况，有无胸闷、气急等不适，如有异常及时报告医生处理。密切观察、充分引流、及早拔管能使患者减少并发症，减轻痛苦，有利于术后恢复。同样，导尿管的放置会增加感染的机会及不舒适感，使活动受限，也应尽早拔除。
通过多模式控制围术期的病理生理变化，从而改善手术患者的预后是FTS理念研究的方向。与传统方法比较，在没有明显增加并发症发生率的前提下，FTS理念在食道癌围手术期临床护理过程上的实践与应用，不仅减少了食道癌患者的痛苦，更明显缩短了术后患者的住院时间，降低了住院费用，促进了患者提早达到更佳的机体内环境稳定状态与及早康复。自然在应用的过程中，因为有许多做法与过去有所不同，以往的一些“常规”需要改变，许多传统观念在这其中将不断受到挑战，故还需我们不断努力，勇于实践，以探求最优化的FTS护理新方法。
