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【关键词】 阴茎阴囊 Paget病; 围术期; 护理 阴茎阴囊 Paget病又称阴茎阴囊皮肤炎性癌或湿疹样癌 ,是较罕见的男性外生殖器皮肤的恶性肿瘤。河南焦作第二人民医院泌尿外科收治了2例阴茎阴囊 Paget病患者 , 均行阴茎阴囊paget根治、腹股沟淋巴结清扫、创面修复术。术后经过精心治疗和护理 , 患者痊愈出院。现将护理体会报告如下。�
1 资料与方法 �
1.1 一般资料 选择 2007年 月我院泌尿外科收治的2例阴茎阴囊 Paget病患者，均系外院久治不愈而来本院就诊者。年龄分别为68岁 、72岁, 病程 11个月 ～2年。主要临床表现: 病变部位皮肤初为红斑、丘疹、丘疱疹 , 随后增大、破溃 , 不规则增厚、隆起, 局部瘙痒伴有炎性渗出、结痂。皮损多为 1处或多处, 呈散在状或相互融合, 常继发感染 并伴有异味。2例病变区域均在耻骨区、阴茎体、阴囊皮肤 , 最小皮损面积为 0.5 cm ×0.5 cm , 最大为 2 cm ×4 cm。2例患者双侧腹股沟区分别可扪及 3～4个可活动的黄豆大小的淋巴结。 �
1.2 治疗方法 2例患者均为大面积阴茎阴囊 Paget病, 完善各项必要的检查后 , 在全身麻醉下行阴茎阴囊 Paget病根治术 , 同时行双侧腹股沟区淋巴结清扫术。术中切除肿瘤范围为: 肿瘤可疑边缘外 2～3 cm皮肤及皮下组织至肌膜。手术创面经修复后,置入导尿管留置导尿。术后给予抗生素预防感染,能量支持,维生素补充。保持各引流管的通畅,导尿管和尿道口周 围清洁;定时观察创面是否干燥和有无异常渗出,积极预防并发症。�
2 护理措施 �
2.1 术前护理�
2.1.1 心理护理 阴茎阴囊Paget病患者多为老年人,常因担心肿瘤转移及手术风险而出现情绪低落、忧愁、失眠等症状。在注意老年人心理特点和患病后心理感受的同时,还应做好患者手术前、后的心理护理:①进入病房时,床位护理人员应主动热情接待,搀扶患者到病床,帮助整理物品,详细介绍病房环境、作息时间。了解患者的生活习惯、性格、爱好等；②护士使用安慰性语言,言语婉转,让其有亲切感；③做好对疾病的解释工作, 介绍相同疾病患者的恢复情况,消除其思想顾虑,使其积极配合医疗工作；④认真倾听患者诉说,了解其心理状态,及时解除理负担,消除不良心理因素。鼓励其面对现实,保持积极乐观的心态,保证充足的睡眠,为手术和战胜疾病创造有利的条件,充分调动患者的主观能动性,以利于治疗和护理。�
2.1.2 常规护理 首先,护理人员应认真配合医生完善术前检查和各项实验室检测,了解患者对手术的耐受性,并且向其解释所检查项目的意义。其次,告知患者要注意气候变化防止呼吸道感染;嘱其在术前要增进营养,以增加机体抵抗力,同时也有利于术后缺损创面组织的修复、愈合。再次,告知患者术后应当如何配合医疗护理工作,包括:位、饮食、床上大便等。另外还要训练其在不舒适的体位下咳嗽、咳痰及深呼吸等动作。�
3 术后护理�
3.1 早期护理 术后安置在ICU病房,应按麻醉护理常规做好交接班,密切监测生命体征,包括心率、呼吸、体温、血压、血氧饱和度以及尿量变化等;为减少手术区域伤口的疼痛而影响休息,应用持续性镇痛泵以减轻疼痛。由于肿瘤切除区域有带蒂皮瓣转置和游离皮肤的移植,须平卧制动 使带蒂皮瓣能紧贴底部深筋膜。注意观察包扎外敷料的完整性及渗血渗液情况,如伤口有外露或松动应加棉垫加压包扎,如体外敷料有渗血时可用笔划出渗血范围,观察有无扩大。须定时观察带蒂皮瓣的颜色、温度、湿度, 以保证血运正常、皮瓣存活。密切观察伤口有无渗血渗液。做好生活护理,如口腔护理、导尿管护理、皮肤护理,严防感染和褥疮的发生。患者手术创面范围大,渗出多,为确保出入量的平衡,需适当输入全血和血浆,并给予氨基酸、脂肪乳剂静脉滴注,以及补充维生素,加强营养,促进伤口愈合。患者肛门排气后,为使创面能Ⅰ期愈合,鼓励其增加蛋白、能量和维生素的摄入,减少粗纤维食物的摄入,减少大便的排泄,避免排泄物污染邻近的创面。为保证带蒂皮瓣血循环通畅,可采用低分子右旋糖酐加入复方丹参注射液静脉滴注,用以扩张血管,改善外周循环,减少血液凝滞而产生血栓。鼓励患者咳嗽、咳痰,避免并发肺部炎性反应。�
3.2 中期护理 术后第10天, 拆除供皮区域和植皮区域包扎的敷料。手术创面可用红外线照射供皮区, 距离伤口 30～45 cm, 保证供皮区干燥。拆除供皮区覆盖敷料 , 保持合适的干湿度; 创面干燥可引起紧绷性疼痛 , 给予涂抹少量液体石蜡 , 及剪去部分已经剥离的覆盖供皮区的油纱。愈合后的创面常有瘙痒感 , 嘱患者勿用手抓 , 防止伤口破溃感染。为帮助下肢静脉回流 , 防止下肢静脉血栓形成 , 护理人员应协助患者抬高下肢或将膝关节抬高至屈曲位 , 有利于静脉回流。注意保暖措施 , 防止感冒及肺部感染。�
3.3 后期护理 告知患者营养摄入在创面愈合过程中的重要性, 尤其是动物蛋白和维生素的足够摄入。建议少量多餐 , 减少纤维素摄入 ,控制大便次数 , 减少对伤口的污染。至创面拆除敷料后 , 鼓励患者逐渐起床活动 , 由于平卧时间较长,初期应注意体位性眩晕,须有专人陪伴,活动范围和时间逐渐增加。�
3.4 康复期护理 阴茎阴囊Paget病根治术+双侧腹股沟淋巴结清扫术+创面修复术后期,即拆除敷料以后,应当注重下肢的功能锻炼(腹股沟淋巴结清扫术后淋巴回流需要重建),增加下肢的体液回流。因此,在做好肿瘤患者保护性医疗工作的基础上,简要说明疾病的治疗计划,可让患者做好放疗或化疗的心理准备 ,并告知一些护理知识及坚持治疗的重要性。出院前,做好健康宣教,嘱患者注意植皮区皮肤情况,定期门诊随访。�
4 结果�
2例患者术后 12 d给予创面拆线,观察1周 ,创面愈合后拔除导尿管出院。患者均未出现术后并发症。手术患者门诊随访至今,1例全身情况良好 , 未出现转移症。1例1年后复发，行阴茎根部皮下肿块切除术。�
5 讨论�
阴茎阴囊Paget病是较为罕见的男性外生殖器恶性肿瘤。目前该病的发病机制尚不清楚,以往研究认为是一种特殊类型的皮肤原位癌,病程进展缓慢,可长达数年,因此常被误诊为皮肤湿疹而延误诊治。阴茎阴囊 Paget病的患者好发于0岁以上的中老年男性 ,发生湿疹样改变的皮肤组织会因继发感染而散发令人作呕的臭味,因此手术前的心理护理格外重要。良好的心理护理可以消除患者的自卑感,增加对疾病康复的自信心。阴茎阴囊Paget病根治术是创伤较大的手术,术中及术后生命体征的监测非常重要,老年患者除了本身的疾病外,往往还合并有其他疾病,如心脏疾病、高血压、前列腺疾病等,应予以注意。手术的关键是植皮区皮肤的愈合给予患者白、高热量饮食可促进皮瓣和植皮愈合,包扎区渗出情况的观察有助于医生及时处理伤口。而拆除包扎后需使植皮区干燥,感染及皮瓣坏死的可能,使用红外线热疗有助于创面愈合,需注意使用距离及时间,植皮区皮温不宜过高,因此时患者该区域皮肤感觉功能尚未恢复,需由护理人员严格掌控。出院时应正确记录患者的联系方式,以便日后随访,同时告知患者应定期门诊随访。�
参 考 文 献�
［1］ 吴阶平.泌尿外科.山东科学技术出版社,1993:923-925.�
［2］ 李心天.医学心理学 .中国协和医科大学出版社, 2001: 328-330.�
