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摘 要：赵树桐先生有着丰富的临床经验，积累了大量病案；晚年在整理病案时提出了有关病案写法、总结写法以及医论写法等问题。指出病历必需真实，临床要重视西医检查而不为检查结果所囿，治疗过程应如实记录，不能只写好的方面；医论是对于一个疾病或一个问题有了深切的临床体会后，形成的经验总结；作为医生还必须重视医务道德的修养。
关键词：名老中医；学术经验；病案；赵树桐
中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)04-087-03
临床病案书写是自古以来历代医家非常重视的工作，不仅可以记录疾病诊疗过程和思路，而且可以事后总结、分析得失，以提高临床疗效和理论水平。历史上最早的病案可以说是《左传》所载的秦和诊晋侯之疾，至于《素问》的部分章节已经体现了病案记载和病情分析的过程，汉代的《仓公诊籍》已经基本形成了临床病案的雏形。此后历代医家多有发挥，许叔微《伤寒九十论》实际上就是对数十个病案进行分析总结；清代的�嘉言等提出了脉案的书写格式，对病案书写进行了初步格式化。这个时期，病案形式多样，形成了专门的医案专辑，而且还有名家选编评点的专辑，使病案学发展到新的高峰。建国后各地医家发表了不同形式的医案，自八十年代开始便有了病案书写规范，虽然经过几次修订，但在实际操作中仍然存在一些问题。
赵树桐先生又名赵桐，字仲琴(1908~1983)，河北河间人，生前供职于河北省医学科学院，四、五届省政协委员。先生15岁学医，20岁应世，20世纪30年代即在本县享有盛誉，40年代行医于北平，并在北平中医研究社供职，在此期间出版《苦海使命记伤寒经解》和《苦海使命记金匮经解》，得到萧龙友先生的高度赞赏。1956年起先后在河北省卫协会、河北第一康复医院、河北省中医进修学校、白求恩国际和平医院、石家庄市中医院、河北省医学科学院讲课及临床，积累了大量的诊疗记录。先生生前将1975年以前所整理的病案分别命名为《度金针医案》和《医林敝帚》。
先生自应世之初，即养成了记录脉案的习惯，一个患者诊疗结束后，即将脉案整理分析，探求得失，命名曰《临诊实录》，可惜在20世纪40年代末期，这部分资料大部分丢失了。现在所存资料大部分是先生在应征到省里工作以后记录的资料，大都经过先生整理；不仅记录有效病例，而且还记录了无效病例，甚至自己都不满意的病例，为的是总结经验，为他人提供借鉴。在《医林敝帚》中还记录了数例高普全老先生的有效病案。先生晚年在整理病案时曾经提出了有关病案写法、总结写法以及医论写法等几个问题。作者对赵树桐先生历年医案进行了初步整理，将先生有关病案书写和总结的有关特点进行初步探讨，以供同道参考。
1 病案的书写必存真实
历代医家对医案非常重视。历史上，医生诊病有两种形式：一是应邀到病家出诊；二是病人前来医家就诊。有学问的医生不但要开具处方，而且要书写脉案。脉案也就是病历，包括了病人的一般情况、疾病发生发展的过程、可能的原因、医生诊查的结果、对于疾病的分析诊断、治疗的方法、用药的目的、药物的作用、药后的预测、病人的预后等等。脉案的书写，根据医家的学识和病情有繁有简，这一点从历代医案著作中可以看出。
先生认为：病历不同于诗赋文章，忌词藻浮夸；不同于说书唱戏，忌形容过火；务必踏实认真，详细推敲；务必反复辨证，丝丝入扣；必同法官的问案，供词不厌土俗，有一就录一，有二就录二；病历必存真实，然后综合分析，辨其真假，旁敲侧击，证据确凿；判词诊断，必要理充辞沛，引经据典，斐然成章。
2 辨证施治，与病人充分沟通，记录在案
先生尝论：“对症下药，据诊施方，方的意义，药的反应必预告之，必载病历，设或六淫骤感，七情偶伤临时解决，当机立断。”
先生常说：“壮者气行则愈，怯者著而为病，病人有自愈之能，而非尽医生之功。”治好一个病，如果不是详求资料，细致分析，有的放矢，那只能算瞎猫碰着死老鼠。
3 病案要借重西医检查，而不能为检查结果所囿
自清末以来，西方医学传入中国；特别是近几十年，发展迅速。西医对于疾病的认识虽然与中医不同，但治病救人的目的是相同的。作为中医，不能以西医的理论方法指导临床，但是应该充分发挥现代科学技术带来的优势。传统上治疗一个疾病，患者的症状消失，自我感觉无异就可以认为是治愈了，而实际上患者的理化指标可能并没有完全恢复。这就需要发挥现代理化检察的优势，进行充分的中西医合作，在长期的合作中，逐步上升为理论总结，逐步形成中西合流新医学派。真理不分古今中外，择善而从，不善而改，不存门户之见，惟义是举，既不充当洋奴，也不夜郎自大。
先生在临床诊断和判断预后转归方面，强调理化检察的重要性，并如实记录检察结果。通过长期的实践，对于一些中西医基础理论进行了沟通的尝试，如在《医林敝帚》中对消化问题的探讨，在《金匮述义》中对糖尿病的探讨等等即是。作为中医学者，西医检查的诊断结果，只能作为对中医诊断治疗的协助，而不能作为指导中医临床的依据，临床上不能被检查结果所限制。中医只能以中医的理论来指导临床，按照中医的药性来用药，否则不能称为中医。
4 病案书写须理法方药具备
病案的书写要严肃认真。“治病大法，处方方义，预测反应，预后良否均应写入病历”除了如是记录患者病情和西医检查之外，处方之前应全盘考虑，尽量做到理法方药具备。也就是说，要写出诊断治法处方用药的依据，而不是简单的使用分型套方来应付。处方之前的理法方药分析是一项基本功，在临证之初便应该养成良好的习惯，对于提高理论水平和治疗水平其作用不可限量。
治疗过程应如实记录，不能只写好的方面，各种反应都如实记录，用以事后分析。先生曾言：“药后不虞有之反应，是天气因素?是人的因素?是患者自己因素?是医生的因素?是药与病的斗争?是否诊断的错误?还是诊断正确而药房有误?抑或是处方配伍失当?”“如此做到病有变化时，自己能查能悟，旁人亦可代为指点改正，既为患者负责，又增自己知识，实属不忝厥职的一个白衣战士。”
对于每个病案作详细记录为日后总结提供切实资料。即便当时不能完整记录，作个简要记录是不可或缺的，而且应该在事后尽早补充。
5 病案总结要实事求是，不可强拉硬扯
总结是总结得失双方经验，而不是治好一病就完全有理，就可以大吹法螺，不可一世。应知金无足赤，人无完人，美中有不足，不胜有可取，有千虑一得，有一时疏忽，有幸中真理，有偶合科学。孔明六出祁山寸土未得，亦属知兵。邓艾偷渡阴平一举成功，实属行险侥幸。在分析得失时应该做到实事求是。先生常言：“既不炫己，又不掩非，古人不言无过而善改过，不言无阙而贵补阙，如此总结则寿世寿人，自利利他，继承发扬，当之无愧。”
应该把治疗前如何分析，治疗中如何用药，药后如何反应，如实进行分析。对于没有考虑到的事情，考虑到而没有出现应有的疗效，以及诊断治疗中的有何优点和不足等等进行细致如同军事指挥员似的进行战例分析，战后总结，才能够心中有数，对于今后临床水平的提高有极大益处。
6 医论写法
医论是医案书写的一个部分，对于一个疾病或一个问题有了深切的临床体会或更加深入的认识，有感而发，往往是经验总结的精华，或对于经典的研究体会。医论的体裁不一，长短各异，可以寥寥数句，也可以长篇大论，可在于脉案之中，也可以独立成章。“真理不分古今中外，择善而从，不善而改，不存门户之见，惟义是从”，目的是“保存中国文化遗产中医中药特点，继承发扬更上一层楼。”应“采取西人特长，仪器检查化验，达到中西合流新医学派，决不充当洋奴，更不夜郎自大。”
7 论诊疗时医患之得失
治疗疾病不只是医生的任务，也需要患者的积极配合。先生认为：命者，至重之器，病而求医，不同雇木匠之做家具，坏了再做也。医生负生死之责，不同售货员之要啥给啥不耍态度就行也。一般微恙不治亦愈者无论矣。若奇难大证，百治不效之久病，则非病者深信，医者竭力，不能为功矣。
医生写好病案，及时分析病机，有利于下一步的治疗。先生在总结类风湿病案时说：“骤病认清由来极易治愈，如伤寒是也。久病必须缓图，此病是也。持久战，有时攻，更有时补，有时撞马蜂窝而有反应则避之和之，俟机再攻，攻有反应再缓之。倘见敌生怯，不敢攻或攻有反应而硬攻或有反应而中止，皆是错误”。
对于医患双方在治疗过程中产生的疑忌，先生认为：“夫医生心好不等于术好，患者深信时遭怀疑。疑忌之来由数种焉。久病不能速愈，治病药有反应，医不预言，致生疑者，医之过也。患者亲友，粗知药味，患者病久，日翻医书。岂知医家妙理毕世难工，绝非朝夕所能妄测。因此生疑者，患家之过也。再或病未彻底，荐中弃西。病药反应，弃中用西。甚或药当愈迟，用乙弃甲。如其真明医理，心实可嘉，倘若饶舌求悦，则事必变坏。执一而论则不通矣。将怕疑，医尤怕疑，古之忠臣不谅于君，良医不谅于患，双方垂败，何胜浩叹也!”
8 业医者须自重
作为医生，由于其职业的特殊性，无论技术高低，应有极高的道德修养，并始终如一。先生业医执教五十余年，非常重视医德修养。认为“医道至重，古有割臂歃血之誓，非其真勿授之诫者，良有以也。医者出入闺闼，切亲妇女，而又病不瞒医(与父母夫妇之不言者而亦向医言之)，苟不道高品重，鲜不流为禽兽也。”先生自廿龄应世，视娼尤如贞女，疗良家如姊妹，举凡妇女丑病丑事，即使是内人亦不告之。对于医务界的一些丑陋现象更是深恶痛绝，认为“以病者不生怜念，反为笑柄者，名教罪人。其藉医以败品者，其妻其女概可知矣。”
(责任编辑：陈涌涛)
