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【摘要】目的：探讨手部腱鞘巨细胞瘤诊断和治疗。方法：2000年道2006年共收治20例患者，左手8例，右手13例，其中一人为双手；发生于手指为16例，手掌5例。结果：均行手术治疗，有4例术后一年复发，再次手术并两周后放疗，无复发。结论：腱鞘巨细胞瘤为手部好发肿瘤，治疗以手术切除为主，彻底切除腱鞘巨细胞瘤是防止复发的最好方法。
【关键词】手部；腱鞘巨细胞瘤；手术切除；彻底
手部腱鞘巨细胞瘤最早由Cliassangnac（1852年）提出。命名为腱鞘黄色瘤，又称绒毛结节性滑膜炎，良性滑膜瘤等，是手部第二位常见的实体细胞肿瘤，发病率仅次于腱鞘囊肿。腱鞘巨细胞瘤起源于滑膜组织，是良性软组织肿瘤。有报道患病年龄在8―80岁之间。多见于成年人，高峰发病为30―40岁。确切的发病原因还不清楚，可能与外伤及炎症有关。术后易复发，复发率为27%。
1资料与方法
我院于2000―2006年共诊治20例手部黄色素瘤患者，总结如下：
1.1一般资料共诊治20例患者，其中男性7例，女性13例；最大64岁，最小17岁；左手8例，右手13例，其中一人为双手；发生于手指为16例，手掌5例。
临床表现：患者多以发现手指掌侧肿物就诊。肿物质硬，有或无压痛，形状及大小不等，无明显滑动，表面不光滑，手术暴露肿瘤见特有的黄褐色有助于诊断。
1.2治疗方法上述病例均在臂丛或局部麻醉止血带下，保护周围指神经，指血管，A1 A2 A4滑车，将肿瘤及受累的屈肌腱鞘，滑膜鞘一并切除。术后两周拆线，所有病例都经病理证实。
1.3结果共诊治20例患者，其中有4例术后一年复发，均是局部麻醉下手术患者，均再次手术切除，手术后两周行放疗，效果良好，无复发。20例患者无一例感染，手指屈伸活动均正常。无麻木。
2讨论
2.1症状局限型腱鞘巨细胞瘤临床表现主要为手指掌侧或背侧慢性局限性大小不一结节，直径在1.5～2 cm，表面皮肤颜色基本无变化；皮温正常，质韧，边缘清，触之有分叶状，无痛，一般不伴有关节积液，常无功能障碍。其肿物可生长在屈指肌腱鞘侧或伸指肌腱鞘侧，亦可绕指环形生长。上下范围达一指节。本组病例肿瘤最大为7*4cm2，最小为0.5*2 cm 2 ，肿瘤可以靠近关节部分生长，大者可以影响关节活动。
2.2鉴别诊断：本病需与表皮囊肿、腱鞘囊肿、腱鞘纤维瘤等鉴别。表皮囊肿是发生在皮肤的囊肿，其分界清楚，囊内含灰白或银色鳞片状物或碎软豆渣样物；腱鞘囊肿是关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，退行性变形成的囊肿，其囊内为无色透明胶冻粘液，术中可确诊；腱鞘纤维瘤是一种附着于腱鞘或肌腱，生长缓慢的纤维性结节，分叶状，肉眼观易与腱鞘巨细胞瘤混淆，只有镜下检查方能确诊，故术中可借助冰冻活检确诊，若难以鉴别时，可按腱鞘巨细胞瘤手术治疗，因为纤维瘤术后亦有复发可能，在纤维瘤手术时，也提倡在肿瘤包膜之外带一层健康组织一并切除，以减少复发。
2.3影像学检查X线平片通常显示卵圆形或梭形软组织肿块及邻近骨皮质受压15%，软组织肿块多表现为卵圆形或梭形，小者呈结节状，密度均匀较高，X线上很少见到钙化。对骨质的压迫侵蚀可表现为:邻近的两骨间距增宽，皮质边缘表浅性或半月形凹陷，时间较长者可有骨的压迫性萎缩，骨干变细，如在儿童可影响生长板，同时有骨的发育障碍。肿瘤位于尺桡骨远端，因两骨间隙较小，骨的一面可造成较大的侵蚀样缺损，与偏心生长的骨内肿瘤难区别。骨的压迫性缺损较轻微，但在松质骨内可出现多个小囊状透光区，除骨质被压迫吸收外，亦与小结节状肿瘤突入松质骨内有关。骨质改变均与邻近的软组织肿块相对应，无骨膜反应。在MRI图像上，常常表现为边界清晰的紧贴腱鞘生长的非特异性肿块。T1WI上与肌肉信号相等。而在T2WI 上表现比肌肉信号高但比脂肪信号低得不均匀肿块。
2.4病理为一种良性肿瘤，一般为圆形或椭圆型，可成分叶状。其大小，形状，硬度每个病例不同，变化很大。肿瘤外有包膜，呈灰黄，黄褐色，色素在肿瘤内不是均匀分布，细条纹状或片状。病理切片表现为瘤细胞排列成碎片或囊状，形成大小不等的裂隙，裂隙四周为滑膜组织，呈立方形，胞浆较多，裂隙或脉管样结构，可见多核巨细胞及含铁血黄素的巨噬细胞。
2.5治疗腱鞘巨细胞瘤的治疗以手术切除为主．我们认为彻底切除腱鞘巨细胞瘸是预防术后复发的必要条件。由于腱鞘巨细胞瘤从肌腱及滑囊之滑膜发生，经常卷入屈肌腱及其腱鞘，指神经周围，并可累及一个手指的3/4，因此在手术中易遗留部份肿瘤组织，而导致复发。所以在手术中．必须驱血后上止血带手术，这样能从正常组织中将肿瘤切除，将肿瘤连同两端5mm内腱鞘及滑膜鞘一并切除臂丛麻醉下，有条件在显微镜下操作。选择Z字形切口，暴露肿瘤全貌，保护两侧血管神经束，必要时可切除部份肌腱及腱膜组织，本组4已复发患者，均是在局麻下行手术后复发的。因局麻手术不上止血带，故手术中视野不清楚，不能彻底切除肿块。不彻底的切除，对于处在生长活跃期腱鞘巨细胞窗患者或曾经复发的患者．均可导致复发。本组20患者手术时上止血带后暴露充分，视野清楚，而能完整切除肿块．加之我们对于生长活跃期的肿瘤及巳复发而再手术的患者．在术后二周拆线后，即辅以放疗．如患者有骨质破坏可行刮除术、刮除植骨术或关节融合术 本组2例有骨破坏的患者，均行刮除术．
2.6文献报道腱鞘巨细胞窗偶有恶变腱鞘巨细胞瘤恶变的指征是瘤组织具有腱鞘巨细胞瘤的各种成分，其中部份瘤细胞出现明显异形性，特别是出现病理性棱分裂像，临床上不仅多次复发．且复发后生长迅速．瘤体增大。如有转移则证明确系恶变。我们认为提高对腱鞘巨细胞瘤的认识，早期正确的诊断．彻底完整的手术切除，及术后辅以必要的放疗，是防止腱鞘巨细胞瘤恶变的可靠保证。本组20侧患者经一年以上随访．无I例恶性变 。
参考文献
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[2]S.TERRY CANALE 坎贝尔骨科手术学2005
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