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【关键词】 混合性中风；临床表现；CT 混合性中风是指在急性脑血管病中出血性和缺血性病变在不同部位同时或短期内先后发生。近年来随着CT、MRI等新检查技术的广泛应用，发现脑出血合并梗死的病例有增多的趋势，这给临床诊断和治疗带来一定困难，为进一步认识脑出血合并梗死的病因、病理以及脑出血量的多少、梗死灶大小及部位与临床表现的特征，将经CT扫描证实的40例混合性中风报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组40例，男23例，女17例，年龄40～78岁，平均61．8岁；既往有中风偏瘫史2例，TIA发作史4例，高血压病史26例，动脉硬化性心脏病史5例，风湿性心脏病合并房颤1例，糖尿病史1例。
1．2 临床表现 本组病程为完全性中风32例，进展性中风8例；主要症状、体征：头痛10例，恶心、呕吐9例，头晕6例，昏迷5例，尿失禁8例，抽搐3例，双侧偏瘫伴锥体束征阳性10例，单侧偏瘫伴同侧锥体束征阳性23例（右侧15例，左侧8例），脑膜刺激征阳性5例；腰穿检查7例，其中6例为血性脑脊液，临床以脑出血为主要表现者22例，以梗死为主要表现16例，不易分辨哪种性质2例，双侧同时或相继发生（＜24 h）病变36例，先一侧病变后双侧4例。全部病例均行CT扫描，其中发病48 h内扫描者34例，3～7 d内扫描者6例。全部病例均经CT证实为混合性中风，CT扫描可见单个高密度的血肿，并在同侧或对侧不同部位尚伴有大小不等低密度的梗死灶，均为新鲜病灶。
血肿和梗死灶分布情况：主要病变部位在基底节、脑皮质、内囊和脑室旁。在同侧半球（不同部位）5例，双侧半球35例，其中包括多发性梗死4例，血肿和梗死灶分布的关系有以下几种情况：基底节水肿伴双侧基底节梗死10例，伴对侧内囊梗死1例，伴对侧皮质3例，同侧脑皮质1例，伴对侧脑室旁6例，同侧脑室旁1例，伴对侧脑干梗死2例，脑皮质血肿伴对侧基底节梗死2例，同侧1例，伴对侧内囊梗死1例，对侧脑室旁1例；内囊血肿伴对侧基底节梗死1例，对侧脑皮质2例，对侧小脑1例；脑室旁血肿伴对侧基底节和脑室旁梗死各1例；脑干血肿伴对侧脑皮质和脑室旁梗死各1例；小脑血肿伴对侧基底节、内囊、脑室旁梗死各1例。
脑出血量与临床表现的关系：出血量为1．2～78．36 ml，其中有12例破入脑室。出血量在30 ml以上者，临床主要以脑出血表现为离主，出血量较少在15 ml以下者以梗死表现为主，出血量在10～30 ml之间时，主要由梗死灶的大小来决定临床表现，一般不易准确区分哪种性质的病变。
脑室梗死灶与临床表现的关系：梗死灶的范围以测量直径＜1．5 cm且位于白质内的为腔隙性梗死，梗死灶在1．5～2 cm之间为小梗死灶，大于2 cm的为大梗死灶。本组脑梗死以腔隙梗死为多见，共25例（62．5%）小梗死灶10例，大梗死灶5例。大梗死灶中有8例以梗死症状为主，说明梗死灶的大小与混合性中风的临床表现密切相关。
2 讨论
在一个患者的一次中风期间，脑部可以同时或相继发生出血和梗死两种病理过程称混合性中风。它不同于出血性脑梗死，也不同于蛛网膜下腔出血而继发脑梗死。目前混合性中风的病因和性病机理尚未十分清楚，可以是同时发生，也可能在短期内（＜48 h）由单纯出血或缺血性中风转化为混合性中风。至于为何出现不同的发病形式，可能与发生机制不同有关。
出血性和缺血性中风同时发生，认为高血压所引起的动脉硬化是常见的病因，脑动脉硬化既可以形成微小动脉瘤破裂出血，同时硬化的动脉可因管腔狭窄，最终闭塞而引起缺血性病变，这样临床上就出现脑出血与梗死同时出现的现象。
脑出血短期内转化为混合性中风可能与血肿形成、压迫和阻碍微循环引起梗死有关，另外脑出血破入脑室流入蛛网膜下腔可导致全脑小动脉和毛细血管迅速处于痉挛状态，也易诱发脑梗死，脑血管破裂后，破裂处远端血管内压力降低，血流缓慢，血流量下降，局部缺血、缺氧也可以形成血栓或血管痉挛导致脑梗死。在脑出血治疗过程中血压降的过快、过低，往往也是并发脑梗死的又一原因。由于血压急剧降低可继发分水岭脑梗死。
脑梗死转化为混合性中风主要与受损血管通透性井架有关，圈套的动脉阻塞后，远端的小动脉和毛细血管缺血、缺氧、通透性增加，以致毛细血管损伤，可出现渗血及少量出血。因此脑出血以基底节、脑室旁、脑皮质等血管远端为多见。另外，与梗死早期抗凝剂使用不当有关，此外脑血管畸形，血液流变学改变，血小板行为异常等因素，往往也是脑出血合并梗死同时出现的原因。
由此可见，在急性脑血管病中，出血和梗死两种病变可以同时或在短期内相继性，也说明缺血性病变和出血性病变可以互相促进、相互转化，不是个别的偶然现象，应将其作为一种单独的中风类型深入研究。因此在急性脑血管病的诊断上，应详细体格检查，认真分析，特别是提示有两个不同部位病变时，应早期CT检查，以明确诊断。
