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【摘要】 目的探讨脑脊液等量置换治疗脑室原发出血的时机、有效性、具体方法的重要性。 方法回顾性分析应用腰穿脑脊液等量置换治疗31例原发脑室出血的疗效。 结果本组31例中1例再发出血行侧脑室穿刺引流配合腰穿脑脊液置换后好转,无1例颅内继发感染,4例好转,26例痊愈,随访1年无1例迟发脑积水。 结论腰穿脑脊液等量置换是治疗原发脑室出血有效、相对安全的治疗办法,应根据具体情况选择应用,急性出血7~10 d以内尽早行脑脊液等量置换是保证疗效的关键。
【关键词】
脑脊液;等量置换;脑室出血
本科自2004年1月至2009年1月选择性应用腰穿脑脊液等量置换治疗原发脑室出血31例,取得了满意疗效,现报告如下。�
1 资料�
1.1 一般资料 男18例,女13例;年龄37~76岁,平均54岁,其中50岁以下10例,50岁以上21例。�
1.2 临床表现及辅助检查 有高血压病史者23例,无高血压病史者6例,病史不详者2例。浅昏迷16例,嗜睡10例,神志清5例。全部病例均经头颅CT证实脑室内出血。侧脑室、三脑室、四脑室轻度铸型者2例,侧脑室、三脑室轻度铸型者26例,三、四脑室积血者3例。发病至入院时间30 min~2 d。�
1.3 治疗方法 本组31例患者,所有病例均在脱水降颅压、调控血压等治疗、严密观察生命体征(意识、血压、呼吸、脉搏及瞳孔变化)、排除脑疝形成趋向及继续出血可能后,昏迷患者意识障碍减轻的情况下局麻下腰穿脑脊液等量置换。具体方法是:腰穿成功后测压力小于200 mm Hg(高于200 mm Hg。快速脱水降颅压后根据具体情况选择进行),缓慢放出脑脊液5 ml,然后接注满生理盐水20 ml注射器,缓慢注入5 ml,之后再缓慢回抽5 ml,依此进行,待注射器内生理盐水脑脊液混合液颜色无明显变化时更换生理盐水,一般更换3~5次,颜色变淡,注入生理盐水5 ml加地塞米松5~10 mg,拨出腰穿针无菌敷料覆盖,置换完毕。置换过程严密观察意识、瞳孔、呼吸变化,必要时立即停止置换,脱水降颅压治疗。首次置换在发病8 h后进行,一般置换3~6次,根据出血量及病情变化选择置换频率,量大病情重者可1次/d,连续2~3次,然后每隔1~3日进行1次,一般7~10 d脑脊液变淡黄或清亮、颅压正常,或复查头颅CT脑室内积血消失,停止置换。�
1.4结果 本组31例中1例置换2次后出现再发出血,出现深昏迷,行双侧侧脑室穿刺引流配合腰穿脑脊液置换后好转,余30例均经脑脊液等量置换l~2次后意识及一般情况好转,头痛、烦躁、恶心、呕吐等高颅压症状明显减轻,置换3~6次,发病第10天以后不再置换,后复查CT脑室血肿消失。无1例继发颅内感染及死亡,随访1年无l例迟发脑积水。 �
2 讨论
原发性脑室出血发病是临床急症,既往文献报道死亡率、致残率极高。其主要原因是:脑室出血后血肿阻塞脑室系统,可引起急性脑积水。脑室急剧膨胀,颅压迅速升高,引起小脑幕疝,进一步压迫脑深部结构丘脑、脑干,常引起中脑、脑桥的继发出血。出血也可渗入脑干。脑疝、急性脑积水、出血渗入脑干等均可影响患者意识水平,引起昏迷甚至死亡[1]。急性开颅血肿清除和直视止血,减压彻底,但该手术方法皮质牵拉较重,易加重深部和核团损伤[2]。且创伤大、效果差;双侧脑室穿刺引流虽然效果较好,但继发损伤相对大,易继发颅内感染,术后管理困难易出现低颅压诱发再出血,且花费高,对于一些症状相对轻的患者不容易接受;单纯内科保守治疗,特别是重型脑室出血,不能有效清除血肿,导致阻塞性脑积水、持续高颅压,继发脑干不可逆损伤,死亡率更高。在脱水等治疗基础上行腰穿脑脊液置换,能迅速降低颅内压,减轻头痛、呕吐、缓解颈强直、改善脑脊液循环、防止蛛网膜粘连及正常颅压性脑积水的发生;可清除积血对血管壁的刺激及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质,能有效地减轻或减少脑血管痉挛的发生,能提高疗效、缩短病程、减轻患者的经济负担[3]。本组31例在常规脱水降颅压、调控血压等治疗后意识障碍减轻的情况下行腰穿脑脊液置换。无1例死亡、颅内继发感染及迟发脑积水,治疗效果满意。再次印证腰穿脑脊液等量置换治疗作用是积极有益;另外置换后注入地塞米松, 可减少组织水肿及渗出,降低颅压及防止脑、脊蛛网膜粘连,预防迟发脑积水[4]。腰穿脑脊液等量置换应用应遵循个体化原则,根据患者发病情况、意识水平、头颅CT结果,严格选择病例,合适病例行越早脑脊液置换疗效越佳,尤其7~10 d以内者。对于脑室内血肿严重铸型者,特别是四脑室积血多、四脑室扩大、昏迷深者,及早进行双侧脑室穿刺引流,挽救患者生命;对于发病已达8 h以上、病情稳定、意识清或轻度障碍者,可选择应用。另外对蛛网膜下腔出血及继发脑室出血治疗效果也肯定。因此,腰穿脑脊液等揎置换操作简便,适用范围广,创伤小,效果显著,花费少,患者易于接受,可推广应用。
参 考 文 献 �
[1]Mark H.Beers.默克诊疗手册.人民卫生出版社,2009:2317.�
[2] 叶卫东,姚家楫.开颅和微创手术治疗高血压性脑出血的疗效比较.中风与神经疾病杂志,2005,22(3):268�269.�
[3] 贾建平.神经病学.人民卫生出版社,2008:196.�
[4] 罗祖明.神经病诊疗手册.人民卫生出版社,2000:298. �
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