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【摘要】 目的探讨术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗方法。 方法对我院22例腹部手术后早期炎性肠梗阻患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析。 结果全部患者症状缓解的时间为4~8 d(平均6 d)、住院时间为7~45 d(平均26 d)。随访时间为6~12 个月(平均9 个月),随访中有1例再次出现肠梗阻,经保守治疗治愈。 结论术后早期炎性肠梗阻多发生于术后1~3 周,肠梗阻症状和体征典型,非手术治疗效果好。
【关键词】
术后早期炎性肠梗阻; 诊断;治疗
术后早期炎性肠梗阻为腹部外科手术常见并发症之一,临床上不易区别炎性肠梗阻和粘连性肠梗阻,易误诊误治。2000 年1月至2009 年12月期间我院共收治22例腹部手术后早期炎性肠梗阻的患者,现报告如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 诊断标准:符合下列条件者被认为是炎性肠梗阻:有近期腹部手术史,尤其是反复手术的历史;有明显的肠梗阻表现;查体发现腹部质地坚韧;腹部 CT 表现为病变区域肠壁水肿增厚,边界不清,没有高度扩张的肠管;排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻[1]。
本组22例,男15例,女7例,年龄22~76岁,平均49 岁。手术类型:胃癌根治术及十二指肠球部溃疡穿孔修补手术6例,肠粘连松解、小肠切除肠吻合术4例,阑尾切除术8例(均为化脓性或坏疽性阑尾炎并穿孔),结直肠癌根治手术4例。本组患者均在术后7~14 d内并发急性肠梗阻,全组有不同程度的腹胀,伴恶心、呕吐20例,腹痛19例,肛门停止排便、排气18例。22例均未见肠形及蠕动波,腹部未扪及包块,叩诊为浊音,听诊肠鸣音减弱或消失。全部病例均进行了腹部平片及腹部CT检查,按上述标准诊断为术后早期炎性肠梗阻。�
1.2 治疗及结果 治疗方法:本组患者均采用非手术方法进行治疗,治疗措施包括:①禁食,胃肠减压; ②早期使用生长抑素(善宁,25 μg/h持续静脉泵入),持续3~7 d,以减少消化液分泌,减少肠内炎性渗出; ③使用质子泵抑制剂(洛赛克20 mg/d静脉推注); ④应用地塞米松5 mg 静脉滴注,3 次/d,减轻肠道炎症和水肿,3~5 d 后逐渐停药;⑤早期进行全胃肠外营养支持,注意水、电解质平衡,纠正低蛋白血症。
治愈标准:肛门恢复每日排气排便;24 h 鼻胃管引流液少于 400 ml,不含胆汁;停用生长抑素后症状没有反弹;肠鸣音恢复;腹部柔软,坚韧感消失;恢复饮食后梗阻症状不再出现[1]。
本组患者全部经非手术方法治愈,症状缓解的时间为4~8 d(平均6 d)、住院时间为7~45 d(平均26 d)。随访时间为6~12 个月(平均9 个月),随访中有1例再次出现肠梗阻,经保守治疗治愈。�
2 讨论�
2.1 术后早期炎性肠梗阻诊断 早期炎性肠梗阻的定义:系在腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。这种肠梗阻既有机械性因素又有肠动力障碍性因素,但无绞窄的情况。EPISBO并不是一种新型肠梗阻,仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗,黎介寿将其称之为“术后早期炎性肠梗阻 ”。早期炎性肠梗阻的特点:发生在术后早期,肠蠕动曾一度恢复部分患者已恢复饮食,此病大部分出现在术后 2周左右;症状以腹胀为主,腹痛相对较轻或无腹痛;虽有肠梗阻症状体征典型,但很少发生绞窄;与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关;X线摄片发现多个液平面,并有肠腔内积液的现象,腹部 CT扫描可见肠壁增厚,肠袢成团;非手术治疗大多有效[2]。
全腹 CT对炎性肠梗阻具有重要的诊断价值,可以显示肠壁水肿、增厚、粘连、肠腔积液积气、肠管扩张和腹腔渗出等现象,同时帮助排除其他腹部病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。通过动态观察患者腹部症状、体征以及CT影像的变化,能够了解病变的进展情况。区分粘连性肠梗阻和炎性肠梗阻有十分重要的意义,如错把炎性肠梗阻当做粘连性肠梗阻,可能错误地选择手术治疗,导致十分严重的后果。如将粘连性肠梗阻误认为是炎性肠梗阻,进行非手术治疗,可能贻误手术时机,同样会造成不可挽回的后果。正确认识炎性肠梗阻的概念、特点,严格区分粘连性肠梗阻和炎性肠梗阻,是本病治疗成功的关键。�
2.2 术后早期炎性肠梗阻治疗 本组病例全部经非手术治疗治愈。腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连,而腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过程。故术后早期粘连性肠梗阻的患者中必然有一部分随粘连的消退而自愈。如果对此无明确认识,一味强调早期手术治疗,势必造成大量不必要的手术。术后早期炎性肠梗阻本身无肠管狭窄或阻断等机械性因素存在,手术治疗并不能恢复其通畅。反而会因再剥离而损伤肠管,增加粗糙面,更增加梗阻机会,严重者可致肠瘘发生。同时,由于肠梗阻时肠腔内压力增高,肠管血运差加上肠壁水肿,通透性增加,细菌移位,若行肠切除或短路手术,则易引起吻合口漏及腹腔感染、肠坏死,发生致命性并发症。对于早期炎性肠梗阻来讲手术应该是其禁忌证[2]。
早期炎性肠梗阻治疗方法主要是肠外营养,同时辅助生长抑素,必要时加用糖皮质激素,在肠蠕动恢复阶段还可应用肠动力药以促进梗阻肠道运动功能的恢复。生长抑素可以大幅度减少消化液的分泌,如在 TPN 基础上使用生长抑素,可使消化液分泌量减少 90%,减轻肠道的负担,更有助于非手术治疗的成功。生长抑素还能抑制胃肠道激素的释放,减少胃液丢失时伴随的血浆蛋白丢失,防止营养状况恶化,同时还能减轻大量液体积聚导致的肠管扩张、缺血和屏障完整性的破坏[3,4]。由于肠壁循环的改善,无疑有助于减轻症状,有利于水、电解质的平衡,也有利于肠壁炎症的消退,肠道的再通。地塞米松具有确切的抗炎和减轻术后肠管粘连的作用,并促进肠壁水肿的消退[3]。早期肠管纤维蛋白渗出、水肿等病理生理改变最为显著,肾上腺皮质激素的应用宜及早进行。为避免肾上腺皮质激素带来的副作用,采用短期、小剂量地塞米松治疗的策略,一般起始剂量为10~15 mg/d,5~6 d后逐渐撤减。总之,正确认识术后早期炎性肠梗阻的概念、病理生理特点,严格区分粘连性肠梗阻和炎性肠梗阻,是本病治疗成功的关键。非手术治疗术后早期炎性肠梗阻效果良好。
参 考 文 献 �
[1]朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志,2000,20(8):456.�
[2] 黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志,2006,26(1):38�39.�
[3] 龚建峰,朱维铭,李宁,等.激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻.中华普通外科杂志,2005,20(4):257�258.�
[4] 翟保平,任金祥.术后早期炎性肠梗阻81例诊治体会.中国实用外科杂志,2000,20(8):467�468. �
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