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【摘要】 目的 探讨人工肝支持系统治疗重型肝炎的预见性护理。方法 总结应用人工肝支持系统对18例重症肝炎治疗进行预见性护理。结果 18例治疗均成功完成，疗效显著。结论 具备良好的专业素质、严谨的工作态度、熟练的操作技巧、全程预见性的护理，才能保证治疗过程顺利进行。�
【关键词】
人工肝；重型肝炎；预见性；护理
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作者单位：233015蚌埠，解放军第一二三医院普外一科
重型肝炎是以肝细胞坏死、肝功能衰竭为特征的危重传染病, 病毒、药物、毒物为其三大主要致病因素,肝功能衰竭必然导致机体的代谢紊乱和大量毒性物质的堆积,加重肝细胞坏死与肝功能衰竭,形成恶性循环,治愈率低.我院2009年7月以来应用人工肝支持系统对18例重症肝炎进行治疗,取得较好的疗效,现将预见性护理体会总结如下。�
1 临床资料�
1.1 本组18例,其中男15例,女3例,年龄30～67岁, 平均42.5岁；急性、亚急性重症肝炎10例、慢性重症肝炎5例、妊娠合并重症肝炎1例、妊娠合并脂肪肝1例、急性黄疸性肝炎1例。病情均好转，疗效显著。�
1.2 治疗方法 应用血液净化仪于深静脉置管建立血管通路,进行血浆置换,根据每位患者调整所需量, 以肝素化生理盐水1000～1500 ml预冲管道，每次血浆置换量为2000～3000 ml,血流速度80～120 ml/min,血浆分离和输入血浆的速度为25～35 ml/min,每次治疗时间3～4 d,治疗时常规用肝素抗过敏药物,每位患者进行1～3次血浆置换。�
2 预见性问题与护理对策�
2.1 术前患者心理护理 大多患者对人工肝知识缺乏及对新技术持有怀疑态度，担心治疗效果，易产生恐惧、焦虑心理，对此项技术产生有抵触情绪或信心不足等心理负担；我们在术前主动给患者讲解人工肝支持系统的操作流程和意义，并向患者及家属解释治疗中可能出现的不良反应及术后常见并发症，也可邀请经过血浆置换术后好转的患者作现身说法，有的放矢地作好解释工作，使患者树立信心，消除恐惧心理。术前指导训练患者在床上大小便、术中如何配合、术后注意事项，取得患者及家属的配合，使治疗得以顺利进行。�
2.2 术前血浆的准备 如果准备工作不充分，在术中会带来极大的麻烦，影响操作的顺利进行。在术前备齐必须物品、器械，如氧气、穿刺盘、各种型号的针筒、吸引器、分离器、监护仪及抢救药品等。单纯血浆置换术1次需2000～3000 ml同型血浆，尤其是AB型血浆常出现紧缺，由于血浆供应短缺而错过治疗的最佳时机，故决定做血浆置换术前与中心血站联系好，提前申请充足的同型血浆备用；在备量不足时，不足部分可用人血白蛋白、林格液、平衡液等替代。同时可根据患者的病情及经济情况酌情交叉使用胆红质吸附治疗来弥补血浆的供应不足。�
2.3 出血 重症肝炎肝细胞坏死迅速，出血倾向明显，加之股静脉置管损伤，术前全身肝素化和术中追加肝素，更易加重出血，但术中肝素量使用不足又可能发生体外循环的血液在血路、分离器中凝结［1］；根据患者的体重、凝血功能严格掌握肝素的个体化用量，术中动态观察出凝血情况，随时调整肝素剂量，同时要严防操作不慎致体外循环不畅而引起分离器一过性溶血。准确掌握好肝素剂量，是预防体外循环凝血的重要措施；及时排除故障，保证循环通畅是预防溶血发生的有效途径。术中及术后8 h内尽量避免进行创伤性治疗、检查，减少出血机会，治疗结束时，一般用鱼精蛋白(肝素用量的2/3左右)对抗肝素，有效地预防出血［2］。出血倾向者主要表现为皮肤出血点、牙龈出血、鼻衄、穿刺处瘀斑等；指导患者保持良好的生活习惯,嘱患者勿食生硬、粗糙、辛辣刺激或过热、过饱的饮食,勿用力排便,防止消化道大出血。�
2.4 感染 重症肝炎患者均免疫力低下，肝功能处于失代偿期，且深静脉穿刺留置导管，有开放性伤口，术中大量置换血浆，极易合并感染，我们重点观察患者的体温、有无腹痛、大便次数及性状等反映感染的客观症状，对患者保护性隔离，病室及一切物品随时消毒，禁止探视及陪护；医护人员进入血液净化室必须更衣、换鞋、戴好口罩帽子；所有操作如：置管、更换血浆、换药、冲管路等应严格执行无菌操作原则；并根据情况及时给予相应抗感染治疗。�
2.5 低血压 血浆置换开始时，动静脉端未形成闭合回路时，血液滞留于管道及分离器中，导致有效循环血量锐减，容易出现血压下降。在术前应先补充适量的血浆或林格氏液，注意开始血流量速度要慢，一般40～50 ml/min，待整个装置形成闭合回路后逐渐增快，一般血流量控制在100 ml左右，血浆置换速度10～15 ml/min左右，术中保持血浆滤出量与输入量平衡［2］。�
2.6 低钙血症 由于血浆置换采用抗凝剂复方枸橼酸钠,大量的枸橼酸钠结合血液中的钙离子使血浆游离钙浓度降低，个别患者出现口唇发麻，四肢抽搐等低钙血症表现。常规在术前及术中各用10％葡萄糖酸钙20 ml稀释后缓慢静脉注射；术中应严密监视，一旦出现低钙症状时及时处理。�
2.7 过敏反应 患者有可能对血浆、膜材料、肝素、鱼精蛋白等过敏，术前和术中常规使用葡萄糖酸钙，降低毛细血管，减少血浆外渗，防止过敏反应的发生；根据情况使用地塞米松、非那根等抗过敏药物。术前备齐盐酸肾上腺素、激素、抗组织胺药、葡萄糖酸钙等；术中将置换输入的血浆保暖至37℃～38℃及注意患者保暖，可减少过敏反应发生。一旦术中出现寒战、高热或皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状，使用激素、抗组织胺药及葡酸钙；喉头水肿者给予舒喘灵喉部喷雾缓解呼吸困难；严重过敏无法行血浆置换术者，可考虑采用胆红质吸附等治疗手段。�
2.8 压疮 根据病情给予适量优质蛋白，改善全身营养状况，必要时，输入白蛋白；为患者更换气垫床；根据具体情况更换体位，并按摩受压部位，改善局部血液循环，有效防止压疮发生。�
2.9空气栓塞 少量空气进入血液，在肺部被弥散吸收，若5 ml以上空气进入血液循环患者即可出现胸闷气急等空气栓塞的表现，应立即将患者置于左侧卧位，头低脚高位，予加压氧气吸入，有条件送高压氧舱治疗。术前认真检查管路是否密封，有无破损、漏气，术中应将机器报警装置打开，严密监测。�
2.10 肝肾综合征 重症肝病患者在出现进展性肝衰竭时,会出现肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变的肝肾综合征， 低钠血症是肝肾综合征常见电解质紊乱之一，甚至会促使或加重肝性脑病，我们重点做好：①饮食护理。②保持大便通畅。必须密切观察患者皮肤、巩膜及小便的颜色、有无膝反射减弱及恶心呕吐、腹泻、便秘等症状,每日测量腹围。对伴有肝肾综合征患者,其早期护理主要是加强防治消化道出血和继发感染,密切观察利尿剂的应用,避免使用损害肝肾的药物,以免加重病情;当发现患者出现少尿或无尿时,严密观察其血压、心率及尿量、尿色,准确记录24 h出入量［3］。�
3 讨论�
人工肝脏支持治疗系统是借助体外机械、化学或生物装置暂时替代或部分替代肝脏功能， 从而辅助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法，人工肝支持系统治疗重型肝炎，可以降低病死率，提高人的生存寿命［4］， 在整个复杂的治疗过程中，要求术前充分的准备，术中严密的监测和预防性用药，术后观察和护理，全过程之中，预见性护理显得极其重要，要求医务人员具有良好的专业素质、严谨的工作态度、熟练的操作技巧、极强的责任心，同时还应具备敏锐的观察力和准确的判断能力， 密切观察、精心护理，才能保证治疗过程顺利进行。�
参 考 文 献�
［1］ 陈川英，何金秋.人工肝支持系统治疗重型肝炎时并发症的防治.江西医药，2000,35(1)：10-12.�
［2］ 陈雪妹,朱芸华.血浆置换术治疗重症肝炎的预见性护理.当代护士专科版,2009,(1)：39.�
［3］ 谭琼.预见性护理在重症肝炎并发症中的应用.临床护理杂志,2004,3(3)：20.�
［4］ 黄兰，谭奇亮，彭双林.人工肝支持系统血浆置换治疗重型肝炎的护理.现代医药卫生,2009,25(15)：2297.
