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今年出台的新医改方案再次强调要建立社区居民健康档案。社区居民健康档案是记录社区、家庭、居民个人健康信息的系统化资料。建立完整、真实、动态的健康档案,有利于社区卫生服务工作者了解居民对社区卫生服务的需求,从而提供优质、综合、连续的社区卫生服务,提高社区居民的健康水平。
1认清建立健康档案的重要性
1.1为医生诊断和治疗提供重要依据
医生只有了解和掌握了居民的身体健康状况、患病史、过敏史和遗传史等情况,才能采取正确的治疗措施,提高医疗服务质量,在出现紧急情况下迅速做出准确的诊断并给予及时的救治。居民健康档案详细记录了个人和家庭的健康状况及相关的危险因素, 为社区医生及转诊医院医生的临床诊断和治疗提供了重要参考依据。
1.2为广大居民节省诊断费用
由于居民健康档案详细记录了个人和家庭的健康状况, 以及病人所有的治疗过程中检查结果, 病人进行再治疗时部分结果可以作为治疗的依据, 避免重复检查。特别是病人转诊过程中, 医院可以以原医疗单位的诊治结果为依据, 减少检查项目, 节省医疗费用,减轻经济负担。
1.3为社区卫生事业资金投入提供信息基础
医疗机构通过对社区居民健康档案的疾病分类和综合研究,了解社区患病人群的特点,研究影响人群健康的因素,调整医疗保险对社区预防保健的投入,促使医疗卫生服务从单纯治病逐步走向社区家庭的预防保健,降低医药费用。
1.4为探索掌握疾病控制规律提供研究数据
社区居民健康档案的有效积累和统计分析,有利于社区医生分析掌握居民中疾病的发生、发展规律和变异情况等流行病学特征,便于诊断和处理早期发现的问题,并及时总结和发现规律性疾病,有效做好社区疾病控制工作。
2突出健康档案内容的完整性
2.1社区健康档案
主要包括社区基本资料:如社区环境、经济情况;社区卫生资源及卫生服务情况,如辖区内卫生服务机构的种类、数量、位置及其门诊、转诊、住院数统计等;居民健康状况,如人口数量、性别、年龄、职业构成、社区疾病谱等人口学资料。
2.2家庭健康档案
主要包括家庭基本资料:家系图,即用以表示家庭结构、各成员健康状况的以固定符号表示的图形资料;家庭卫生保健情况,即记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式等;家庭评估资料,包括对家庭结构、功能等的评价;家庭主要问题描述等。
2.3个人健康档案
它是社区卫生服务中最常用、最重要的档案,是社区医疗工作的主要信息及工作基础。其内容包括居民个人基本信息、健康问题记录、周期性健康检查记录、特殊检查记录、会诊和转诊记录等。个人健康档案又分为四类:普通健康档案、妇女健康档案、儿童健康档案和老年人健康档案。普通健康档案的内容包括个人健康基本状况, 如婚否、血型等, 还包括体检记录、手术史等;妇女健康档案还包括妇科检查及治疗和妇女保健;儿童健康档案包括儿童的基本资料、生病儿童的管理和儿童体检;老年健康档案主要记录老人的患病史、过敏史、遗传史和定期的身体检查表等。
3提高健康档案管理的科学性
3.1数据更新经常化
动态管理可以及时反映每一时间段居民的康复状况及追踪、随访的结果,以便及时调整治疗方案。社区卫生服务中心要在妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、健康教育等多个条线的预防保健服务过程采集临床资料,建立信息管理系统; 门诊和病房要通过“医生工作站”将每天发生的病人诊疗记录等信息录入健康档案,最大限度地保证健康档案信息的动态化管理。
3.2信息管理网络化
为了满足城镇居民医疗卫生的需求,社区卫生部门应加强信息工程的软硬件建设, 尤其是加强互联网络建设, 配备相应的设备, 对区域内的居民健康档案实行“电子化”。基于互联网技术的家庭监控和网络信息传输的巨大作用, 应以网络形式构建社区监控档案管理系统对家庭成员进行监控。还可利用计算机通信监护设备, 将被监护人的数据, 如心电图、血压等,通过网络传给社区卫生服务站, 以便监护人员进行实时观察, 从而达到远程监护的效果。
3.3管理人员专业化
做好社区卫生服务, 人才是关键。当前,社区卫生服务站的工作人员普遍年龄偏大, 综合素质和技术水平较低。而且普遍缺乏计算机应用知识, 难以承担社区健康档案的建立以及卫生信息化建设的重任。因此, 必须加强对社区卫生工作者的知识和技能培训, 尤其应加强计算机网络化知识的培训, 使之能更好地完善居民健康档案。
3.4内容填写规范化
目前, 全国绝大部分城市社区卫生服务站扎实有效地开展了社区卫生服务, 相继建立了数量巨大的社区居民健康档案。但由于缺乏全国性的行业指导标准, 导致各地区健康档案格式与内容不相一致。这给居民健康档案的交流带来了极大不便。因此,建议由上级主管部门制定统一数据标准,开发研制统一的数据库系统,规范居民健康档案管理,提高档案利用价值。
