【www.zhangdahai.com--共青团公文】
【摘要】目的:研究腰-硬联合麻醉下剖宫产病人低血压发病原因及特点,提高医生对剖宫产低血压危害的认识。方法:对174例剖宫产低血压病人的临床资料进行回顾性分析。结果:发生于剖宫产手术时的低血压与体位(仰卧位低血压综合征)、下腔静脉受压时间和程度、麻醉平面、病人病情、出血速度和出血量、术前血容量是否充足有关。结论:剖宫产手术腰-硬联合麻醉时低血压发生不单是一种原因,而是多种因素共同作用的结果,加深对其认识可减少对母婴的不利影响。
【关键词】腰硬联合麻醉;剖宫产;低血压
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.075文章编号:1006-1959(2010)-05-1106-02
腰-硬联合麻醉是一种新型麻醉方法,具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点,起效快,用药量少,阻滞完善并可用于术后止痛,能迅速缓解产妇宫缩疼痛,及早手术解决胎儿宫内窘迫的状况。但是腰-硬联合麻醉所致的低血压发生率高,对母婴安全不利。对婴儿的影响由于回心血量减少,胎盘血流量也减少,可发生胎儿窘迫、新生儿窒息,不及时处理甚至可导致胎死宫内。对产妇的影响包括胎盘早剥、产妇循环衰竭甚至心跳骤停而死亡等情况。
1.资料和方法
1.1 一般资料:我院自2008年1月至2008年12月,腰硬联合麻醉下进行剖宫产手术1169台,年龄18~43岁,体重53~97KG,ASA1-2级,低血压病人174例,其中妊娠伴有剖宫产史45例,妊娠期高血压28例,社会因素24例,胎儿宫内窘迫15例,巨大胎14例,子宫收缩乏力7例,头盆不称13例,双胎7例,脐带绕颈4例,羊水过多3例,其他因素病人14例。
1.2 麻醉方法:术前常规禁食,患者入手术室后即开放上肢静脉,麻醉前输注复方乳酸钠、羟乙基淀粉共500ml,并要求在30分钟内输完,麻醉后输注速度根据循环情况控制在10~20ml•kg-1•h-1。所有产妇取左侧卧位行腰-硬联合麻醉操作,穿刺间隙为L2-3,见脑脊液回流后蛛网膜下隙缓慢匀速注入0.5%的布比卡因1.5~2ml,硬膜外腔头向置管3.5cm,平卧后采用右侧身垫高15°~30°,如术中发生低血压,予快速输液及静脉注射麻黄素纠正。
1.3 观察指标:剖宫产手术时低血压指麻醉手术过程中收缩压≤90mmHg或与基础值相比较下降超过30%;针戳法测定麻醉(痛觉阻滞)平面;失血量的计算(ml):浸血纱布失血量[浸血纱布重量(g)-干纱布重量(g)]x1ml/g+吸引液失血量(吸引液总量-羊水量)。
1.4 数据分析(缺,不知道用那种统计方法)。
2.结果
2.1 腰硬联合麻醉下进行剖宫产手术低血压病人占总手术病人的14.87%。
2.2 不同的手术原因,麻醉平面的高低,出血量的大小,都会对剖宫产手术病人的血压造成不同的影响,(见表1、2、3)。
表1 不同手术原因术中低血压的发生比较
疤痕子宫妊高症社会因素胎儿窘迫巨大胎宫缩乏力头盆不称双胎脐带绕颈羊水过多其他因素
低血压452824151471374314
总数205592431545250165274212160
百分比%21.9547.459.879.7426.92147.8825.929.52258.75
(缺标注*、#等号,如表中:*与T10~T8比较,P小于0.05,仅是示例,没经过统计检验这一步须自己做,(表2、3)应该都有)。
表2 不同麻醉平面术中发生低血压的比较
T10~T8T8~T6T6~T4T4以上
低血压151133412
总数15778519532
百分比%9.5514.3917.4337.5
表3 术中不同出血量(ml)低血压发生的比较
小于200200~300300~400400~500500~600600以上
低血压3880311096
总数406570117332815
百分比%9.3614.0426.4930.332.140
2.3 疤痕子宫、妊娠期高血压、双胎、巨大胎、羊水过多、麻醉平面超过T6、出血量大于300ml,合并有俩种因素的病人低血压发生率为47.21%,俩种以上因素的病人低血压发生率为73.43%。
3.讨论
在腰硬联合麻醉下做剖宫产手术时,由于多种因素的共同作用,导致产妇出现低血压,这对产妇和婴儿都是一种不利的影响。只有充分认识到低血压的危害,分析其发生原因,并作出相应的处理,才能避免不良情况的出现。通过(上表),我们发现,出现低血压的一些主要原因。
3.1 体位(其发生率该文"结果"中未提及,本研究收集资料,发生率是多少要在结果项中叙述一下)。仰卧位低血压综合征(SHS)是指妊娠晚期孕妇取仰卧位时出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加速及不同程度血压下降,当转为侧卧位后上述症状即减轻或消失的一组综合征。SHS是产科较常见的综合征[1],多发生于妊娠晚期产前检查时、臀位行外倒转术和剖宫产手术中,尤其在腰-硬联合麻醉过程中。其发生原理为:高度增大的子宫压迫横膈,引起迷走神经兴奋,内脏血管扩张血压下降[2]。妊娠晚期,子宫显著增大,麻醉后由于麻醉导致腹肌及子宫附着韧带的松弛,妊娠子宫失去支撑,仰卧位时沉重的子宫压向脊柱,压迫下腔静脉,使盆腔和下腔静脉血液回流受阻,回心血量骤然减少,导致心排血量迅速下降,致心脏、脑组织供氧不足而产生一系列表现[3]。其严重程度与盆腔和下腔静脉血液回流受阻时间和程度有关,受压时间长,受压程度重,低血压表现就越严重。
3.2 麻醉平面。局麻药在硬膜外腔及蛛网膜下间隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后,产生血管扩张,继而发生循环动力改变。阻滞交感神经节前纤维,使小动脉及静脉扩张,回心血量减少,心输出量降低。低血压的发生率及下降程度,与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低一致。麻醉平面在T8以下,人体通过代偿及调节作用,血压下降相对不明显,而平面超过T4,血压下降率及程度明显增加。
3.3 特殊的产科情况。
3.3.1 妊娠伴有剖宫产史:由于瘢痕组织粘连,从手术开始到出胎时间长(我院第一次剖宫产平均出胎时间为4.35分钟,而第二次剖宫产平均出胎时间为8.56分钟),下腔静脉受压时间长,仰卧位低血压综合征发生率也高。
3.3.2 妊娠期高血压:由于小动脉痉挛,造成管腔狭窄,周围阻力增大,血管内皮细胞损伪,通透性增加,体液和蛋白质渗漏,造成血容量相对不足。麻醉后交感神经节前纤维被阻滞,小动脉及静脉扩张,血压下降率和程度也较其他病人为甚。
3.3.3 双胎、巨大胎及羊水过多:双胎、巨大胎及羊水过多,因其腹腔压力增加较其他妊娠期妇女更大,盆腔和下腔静脉血液回流受压程度更重,低血压表现相对就更严重。
3.4 出血。宫缩乏力为剖宫产出血的首要因素,占产后出血总数的70%～80%[4],多发生在产程异常、子痫前期、多胎妊娠、巨大儿及疤痕子宫的产妇;产程延长产妇疲劳、体力消耗、进食不足致产妇轻度酸中毒,不利于子宫肌细胞的除极和复极;子痫前期子宫壁水肿、多胎妊娠、巨大儿使子宫肌过度膨胀,影响肌纤维正常收缩和缩复功能,而瘢痕子宫肌纤维缺乏弹性从而影响子宫收缩引起出血。短时间内快速大量出血,机体代偿来不及,从而导致血压下降。
3.5 血容量不足。患者进入手术室前,一般禁食4~8小时,甚至更长时间,因此手术病人麻醉前都有轻度脱水。脱水可使细胞外液量和细胞内液量减少,尤其是功能性细胞外液的丢失,其减少的量大约是0.7～0.8m1/kg/h。血容量不足,麻醉后血管扩张,回心血量不足,心排血量减少,引起血压下降。
合并有疤痕子宫、妊娠期高血压、双胎、巨大胎、羊水过多、麻醉平面超过T6、出血量大于300ml等多种因素的病人其低血压发生率显著高于其他病人,是因为麻醉后被阻滞部位血管扩张,失去支撑的子宫压迫静脉使回心血量减少,大量快速的出血导致血容量不足等综合因素共同造成的,只是不同的病人发生低血压的主导因素不同。只有搞清楚病人低血压的主导因素,才能有针对性地做出反应,及时处理,解决问题。不同原因引起的低血压,其血压下降时间、速度、恢复速度相对有其特点:由于子宫显著增大,静脉血液回流受阻,回心血量减少,导致心排血量下降而导致的低血压出现早,血压下降速度快,程度严重,但其恢复速度也快,婴儿娩出后,静脉受压得以解除,回心血量增加,血压3~5分钟即可恢复;而由于麻醉平面过高,出血量大,血容量不足所引起的低血压,即使在婴儿娩出后,也需要稍长的时间,在血容量补足时血压才能比较稳定。
不同程度的低血压,其表现也不一样。较轻的病人出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、心跳加速及不同程度血压下降;随着血压的进一步降低,病人表现面色苍白、出冷汗、心率从增加转为下降,并呈现进行性,这是因为下腔静脉严重受压,回心血量严重不足,心输出量显著下降,从而导致心肌缺血缺氧,冠脉循环障碍。
腰-硬联合麻醉应用中一定注意腰麻后的血压波动,将麻醉平面控制在要求的范围内是维持血液动力学稳定的重要因素,关键在于掌握好药物的剂量、浓度、注药速度和时机,防止麻醉平面过高,在椎管内麻醉给药前,最好通过开放上腔静脉输入500mL以上的液体,有效地增加血容量可以预防或减轻麻醉原因造成低血压的发生。有报道,在开始联合阻滞麻醉时产妇取坐位可有效防止或减轻血压降低的程度而且有利于麻醉操作。一旦发生仰卧位低血压综合征,即刻取左侧卧位,采用右侧身垫高15°~30°或平卧下将妊娠子宫推向左侧加大吸氧浓度和速度,提高血氧饱和度,加快液体速度,增加循环血量,提高胎盘灌流量,当血压仍不回升时,静脉滴注麻黄素5~15mg,麻黄素进入血液后由于其有收缩血管和兴奋中枢作用,使回心血量增加,可获得良好效果。一旦发生仰卧位低血压综合征,尽快将胎儿娩出以避免出现严重的休克或引发的胎盘早剥、胎儿窘迫等对母儿的影响,但要尽可能待血压恢复后取出胎儿较理想,并作好母儿抢救准备。麻醉前给予小剂量的麻黄素可有效地预防血压发生大的波动。
总之,腰-硬联合麻醉为剖宫产手术提供了最佳选择,是一种安全、可靠、方便的麻醉方法。但是,对麻醉手术期间低血压必须要有足够的认识,才能避免对母婴造成不利的影响。
参考文献
[1] 王德智.仰卧位低血压综合征的诊断与防治[J].中国实用妇科与产科杂志,1995,11(1):23.
[2] 袁桂莲,许我先,主编.妇产科综合征[M].北京:人民卫生出版社,1989:229.
[3] 曹缵孙,陈晓燕,主编.妇产科综合征[M].北京:人民卫生出版社,2003:249:251.
[4] 高云荷.产后出血原因及高危因素分析.实用妇产科杂志,2003,19(5):258-259.
