【www.zhangdahai.com--共青团公文】
[摘要]目的：维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征。方法：术前(循环系统监护)影像学和实验室一般监护，术后评估以助判断病情和预后。结果：维持正常的组织灌注，促进神经循环功能的恢复。结论：遵医嘱及时和合理安排抗菌药物的应用时间和方式，提高患者自我照顾的能力。
[关键词]胫腓骨折；护理诊断；效果评价
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-100-02
胫骨上1／3骨折，由于远骨折段向上移位，胴动脉分叉处受压，易造成小腿缺血或环疽(中1／3骨折，可导致骨筋膜室综合征，fractures 0fthe shaft of the tibia and fibula)，很常见。占全身各类骨折的13％～17％，以青壮年和儿童居多。胫骨下1／3骨折，由于血运差，软组织覆盖少，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合，腓骨上端骨折易损伤腓总神经。
1 做法：“直接暴力”
多为直接暴力打击和压轧所致，骨折线在同一平面，呈横断、短斜或粉碎性骨折。因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以多为开放性骨折。“间接暴力”多由高处坠落、滑倒等所致。骨折线呈斜形或螺旋形，腓骨的骨折面高于胫骨的骨折面，软组织损伤小，骨折尖端穿破皮肤可造成开放性骨折。胫骨上1／3骨折，由于远骨折段向上移位，�动脉分叉处受压，易造成小腿缺血或坏疽。中1／3骨折。可导致骨筋膜室综合征。首先护理人员要得出正确的护理诊断，必须对运动系统和保护功能进行全面评估，再次是结合病史及其他辅助检查进行综合性判断，建立和完善正确的诊断思维。
1.1术前早期观察全身情况
骨折导致的大量出血和剧痛所致骨折后的病理生理变化，主要涉及骨折的愈合过程，骨折后机体立即开始修复，骨折的愈合是一个复杂而又连续的过程，基本经历三个期，即血肿炎症机化期、原始骨痴形成期和骨板形成塑形期。
1.2病情观察
观察局部疼痛、肿胀，可出现反常活动和畸形，常伴有腓总神经或�动脉受压的症状和体征，胫前区和腓肠肌区张力增高，观察和监测远端毛细血管充盈时间。
1.3辅助检查
踝或膝关节的正、侧位X线摄片可确定骨折的部位、类型和移位情况。
1.4实验室检查
血常规检查、血钙磷水平、尿糖及常规检查等等。
1.5处理原则
恢复小腿的长度、对线和持重功能，以胫骨复位为主。
1.5.1非手术治疗手法复位外固定：适用于稳定性横断骨折或短斜骨折。行闭合手法复位后用长腿石膏或小夹板固定。
1.5.2牵引行跟骨牵引5周左右，待纤维愈合并除去牵引后，用长腿石膏托或小夹板继续固定至骨愈合。
1.6手术复位：完善各项术前检查和化验
1.6.1常见护理诊断及问题制定护理计划前，要充分考虑实践中迫切需要解决的首要问题，然而完善术前准备，是手术成功的重要条件，是对生物、心理、社会医学模式的进一步探索(需在最短时间内进行必要准备后迅速实施手术、手术时间选择有一定时限，应在尽可能短的时间内做好术前准备，在充分的术前准备后进行手术)。手术前护理(preopera，tive nursing care)Ⅲ的重点是在全面评估的基础上，做好必需的术前准备，纠正患者存在及潜在的生理、心理问题，加强健康指导，提高患者对手术和麻醉和耐受能力，使手术的危险性减至最低限度。“护理评估”健康史和相关因素、年龄、药物治疗史、抗菌药与麻醉药物、镇静、安定类药物观察，身体健康状况临床动态监测(心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统以及其他)了解有无其他增加手术危险性的因素。
1.6.2护理措施估计患者对手术的耐受能力。了解各项实验室检查结果，维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征。
1.7功能锻炼
促进静脉回流，防止肌萎缩和关节僵硬：伤后早期进行股四头肌的等长舒缩练习、髌骨的被动活动，同时练习足部及趾间关节活动。
1.8膝、踝关节练习
有夹板外固定的患者可进行膝、踝关节活动，但禁止在膝关节伸直情况下旋转大腿，防止发生骨不连。去除牵引或外固定后遵医嘱进行踝关节、膝关节的屈伸锻炼和髋关节的各种运动锻炼；逐步下地行走。
2 效果
重视心理护理可减轻患者的心理压力，有利于安全度过手术期。完善术前准备、术前护理评估、术后处理原则及评估维持于有效状态，统一术前访视程序(评估影响前访视效果的因素，制定相应措施)，实施保护性措施，建立完整有效的评价系统(患者对术前访视的评价)，康复程度(患者是否按计划进行功能锻炼)、功能恢复情况及有无活动障碍引起的并发症，是手术成功的重要条件。按理学检查原则、顺序、手法、操作前的准备和护理、解释并了解患者一般情况、全身情况，各系统状况和高危因素，患者情绪平衡、心理状态稳定、能及时配合各项检查和治疗。营养状态得以维持，能发挥正常生理功能，机体处于接受手术的最佳状态，患者未发生感染或感染得以及时发现和有效控制。
3 讨论
保持环境卫生，防止各种并发症的发生；循序渐进的功能锻炼，可以维持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症，正确功能康复指导是新时期护理工作面临管理效能，有效缓解焦虑护理目标明确，建立伙伴式的护患关系，将以患者为中心落实在整体护理工作中，对促进护士理念的变革，促进整体护理的健康发展起到事半功倍的效果，维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色保持正常，末梢动脉搏动有力。患者疼痛逐渐减轻直至消失，感觉舒适，患者未发生骨或软组织感染等并发症。患者能独立行走或借助助行器行走，能自我护理并掌握功能锻炼和康复知识。护理措施得当(促进神经循环功能的恢复、保暖、取合适体位、促进静脉回流、加强观察、观察患者的意识、体温、脉搏、血压、呼吸、尿量和末梢循环)，患肢骨折远端脉搏情况、皮温和色泽、有无肿胀及感觉和运动障碍。药物镇痛，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。这些应列入交接班项目，物理方法止痛，预防感染：监测患者有无感染症状和体征、定时测量患者的体温和脉搏，体温和脉搏明显增高时，常提示有感染发生，加强伤口护理，严格按无菌技术清洁伤口和更换敷料。指导功能锻炼，早期功能锻炼可增加肢体活动性和预防并发症，有助于损伤部位功能的恢复，肌等长舒缩练习和关节活动，并与患者一起制订适宜的锻炼和康复计划，行走锻炼，做患肢外固定的患者，疼痛减轻后可早期进行患肢的行走锻炼，行走时护士应提供安全保护。先指导患者在平地上行走，然后上下楼梯。拐杖的应用及助行器的应用。练习深呼吸，增强肺活量，护理评价和健康教育，安全指导，长期坚持功能锻炼、定期复查。随着整体护理工作的不断深入，健康教育已贯穿到从患者入院到出院的各个环节，成为检验整体护理效果、评价整体护理质量的重要指标：新模式着重体现专业医务人员病员及家属三方面的协同作用。更有利于患者提高自护能力，新模式规范了健康教育的操作体系，使其融于医护职责并在整体护理中加以应用。为配合整体护理的入院评估工作，新模式加入了自护能力评估和疾病知识需求情况调查两项内容，便于专业护士及时准确评估病员的健康需求，其操作更科学、更实用。
