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中图分类号：R573.2 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0082-02 【关键词】急性上消化道出血 术式
我院从1998~2004年共收治经剖腹探查仍不明原因急性上消化道大出血患者37例，分别采用盲目胃次全切除Billroth和改良Roux-Y胃肠吻合术，现总结其疗效，报告如下:
1 临床资料
本组男25例，女12例，年龄23～67岁，平均年龄42.3岁，均为首次手术。本组患者入院时均表现为急性上消化道大出血，其中32例表现为呕血，呕血量约150―1000ml。入院时休克患者27例。因考虑到病情危重，未经胃镜检查，经简单支持治疗后均急诊手术，术中探查胃肠内有大量残存血，肝，胆，十二指肠及上段空肠均未见明显异常。胃腔内探查，未见明显可疑出血点，其中19例术中行胃镜检查，均未发现明显异常。对本组病例分别行盲目胃次全切除Billroth和Roux-Y胃肠吻合术，术后随访1～3年，具体数据及其疗效详见表1。
2 讨论
急性上消化道大出血为临床常见危重病，需紧急处理，多见于上消化道的溃疡病、肿瘤、肝硬化并门脉高压等疾病。随着治疗水平的提高，术中探查仍不明原因上消化道大出血病例呈下降趋势。对不明原因上消化道大出血处理在手术治疗上颇为棘手，医学界对此尚存争议，现在比较认同的是盲目行胃次全切除胃肠吻合术。笔者在1998年前均行Billroth-I式或Billroth-Ⅱ式手术。年后行改良Roux-Y胃肠吻合术。术后随访，Roux-Y术后患者无1例再出血，而Billroth-I式和Biilroth-Ⅱ式患者再出血率分别为28.6％和10％。由此，我们认为Roux-Y术式对不明原因上消化道大出血患者有较肯定的疗效。
胃酸分泌过多是溃疡病患者最大诱因，同时也是绝大部分上消化道出血的直接诱因。上消化道出血部位多见于胃，约占总数70％以上。而胃出血部位多见于小弯侧及胃窦部，因此部位为胃供血较差部位，且最易受胃酸侵蚀，继而侵蚀黏膜下小血管，导致出血。手术时，一方面因手术刺激使血液中血管紧张素增加，损伤之小血管收缩而停止出血。另一方面因患者病情危重，不能花太多时间在术中仔细探查，故术中有时难以发现出血点。行胃次全切除术不仅可以切除出血多发部位，并可以切除大部分壁细胞及G细胞，极大减少胃酸分泌，从而减少胃黏膜受损的直接诱因。
对不明原因上消化道大出血行盲目胃次全切除术，有作者曾对一组患者作出分析，发现Billroth-I式吻合术后近期再出血率为50％，Billroth-Ⅱ式吻合术后近期再出血率为10％[1]。考虑再出血原因可能与胃切除范围不够，未能尽可能切除出血部位，另一方面可能与胆汁返流侵蚀胃黏膜有关，为了解决这两个问题，我们应用改良Roux-Y胃肠吻合术，20例患者随访1～3年均未发现再次出血。昆明医学院曾对上消化道溃疡患者Roux-Y胃肠吻合术与Billroth胃肠吻合术疗效比较，发现Roux-Y式患者吻合口再出血率明显低于Billroth患者。胃镜提示Roux-Y式术后患者的碱性返流性胃炎亦明显低于Billroth患者[2]。可见Roux-Y术式在治疗上消化道溃疡及上消化道出血方面有较肯定的疗效。
Roux-Y胃肠吻合术早在60年代由Tonoda和Znoknechi首先提出，此术式基本符合人体的消化道的生理通路，具有多方面优点[3]。传统的胃肠吻合术式使碱性肠液流入并侵蚀残胃黏膜，使黏膜屏障功能丧失，而胃液中氢离子大量逆向弥散进入黏膜下，致肥大细胞释放组胺而引起黏膜充血、水肿、出血和糜烂等碱性返流炎性病变。Roux-Y术式可避免碱性十二指肠液直接流经胃腔，有利于减少胆汁直接流入造成返流性胃炎的机会。我们将Roux-Y胃肠吻合术用于不明原因上消化道大出血正是应用了这一病理生理基础。
所以，Roux-Y术式在不明原因上消化道大出血中的应用较Billroth术式优越，一方面术中可切除胃4/5以上，尽可能切除胃出血部位，且大量减少胃酸分泌。另一方面可防止碱性返流性残胃炎。如不明原因出血点在十二指肠，术后因避免了胃酸的侵蚀，在某种程度上亦减少了再出血的可能性。
术中我们强调应按标准改良ROUX-Y胃肠吻合术进行，需切除4/5以上的胃组织。胃肠吻合口离空肠与空肠吻合口要有足够的长度，本组病例中所保留长度均为40cm左右。
参考文献
［1］ 施亚周．急性上消化道大出血盲目胃切除14例疗效分析．医师进修杂志，1998，2：17.
［2］ 王炳煌.Roux-Y胃肠吻合术与Billroth术疗效比较．实用外科杂志，1997，17(10)：605.
［3］ Sannohe Y．Single Layer Suture by manual or medchanical Satapling technique in esophago-jeiunostomy alter total gastrestomy. Am J Surg，1981,142：403.
