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关键词重症急性胰腺炎；高血糖；监测；护理 重症急性胰腺炎（SAP）是由胆源性和非胆源性等病因引起胰腺内的胰酶被激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血和坏死的炎症反应[1]，常伴有严重的代谢紊乱。其发病突然，病情进展迅速，胰腺组织不同程度受损导致内分泌功能紊乱，出现高血糖症状，而高血糖既是病情危重的指标，又可加重SAP病情，因此良好的血糖控制可显著改善重症胰腺炎患者的预后[2]。2007年5月―2008年5月，我科收住SAP 20例，均伴有高血糖、呼吸窘迫症状，入住ICU后加强血糖监测、采用胰岛素微量泵控制血糖及其他综合性治疗措施，18例患者病情稳定后转入病房继续治疗，2例患者并发多器官功能衰竭而死亡。
1临床资料
1.1一般资料
2007年5月至2008年5月，我科共收治SAP伴发高血糖、呼吸窘迫患者20例，男12例，女8例，年龄40～78岁，平均年龄62岁，入院时均无糖尿病史。主要症状：中上腹痛、发热、血尿淀粉酶升高，经腹部CT、B超等检查确诊，由于呼吸窘迫转入ICU，转入时测空腹血糖12.6～30.4mmol/L，呼吸28―45次/分，PaO2 45～70mmHg，PaCO2 正常，经无创机械通气、禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸抑酶、控制血糖、纠正水电解质平衡、补充能量等综合性治疗，1～2天空腹血糖控制在10 mmol/L左右，3～5天空腹血糖恢复至正常4.4～6.1 mmol/L，大部分病人病情得到控制。
1.2 治疗方法
采用短效胰岛素(10 ml：400 U)50U+生理盐水50 ml，每1 ml溶液含胰岛素1 U，使用微量泵控制剂量，单独静脉通路给药，根据血糖值调节胰岛素剂量，血糖值>31.0mmol／L，胰岛素8～10U／h泵入维持，半小时至1小时监测血糖；16.0～31.0mmol／L，胰岛素4-6 U/h，1～2小时监测血糖；12～15.9mmol／L，胰岛素2U／h，4小时监测血糖；8～10mmol／L，胰岛素以0.5～1.0U／h泵入维持，6～8小时监测血糖；最终将血糖目标控制在4.4～6.1mmol／L。如有血糖值波动可加测血糖，动态监测血糖值。
1.3结果
18例病人病情得到控制，血糖正常，呼吸功能恢复转至病房，2例病人病情加重，导致多器官功能衰竭而死亡。
2护理干预
2.1一般护理
加强心理护理、基础护理，保持舒适卧位，做好各导管及呼吸道护理，协助翻身拍背，指导有效呼吸及咳嗽咳痰方法；患者禁食禁饮、胃肠减压，早期肠外营养支持，告知病人疾病相关知识及禁食的重要性，指导病人正确配合治疗与护理。
2.2用药护理
遵医嘱给予抗炎、抑酸抑酶、纠正电解质平衡、控制血糖、肠外营养补充能量等综合治疗，在含糖溶液及肠外营养液中按葡萄糖：胰岛素以4～6g：1U标准加入，同时予胰岛素微量泵维持，严格控制输入速度，使得血糖迅速而稳定下降，控制血糖在理想范围。密切观察药效，注意药物配伍禁忌，避免使用升高血糖的药物，胰岛素选用单一通道给药，避免推注药物及加快输液，导致剂量不准确引起血糖波动。
2.3血糖监测
胰岛素使用的关键是要及时监测血糖变化，合理调整胰岛素的用量，强调血糖和胰岛素的同步变化。我科使用强生、罗氏公司生产的快速血糖测量仪，采集手指或足趾末梢血，5～10秒测出结果，测量时正确执行操作规范，避免造成血糖值误差。当血糖值不稳定或调整胰岛素剂量时，加测血糖次数，以控制血糖在正常或轻度升高的范围内，严格交接测量血糖的时间，准确记录结果。每日检验肝功能及血生化，对比快速末梢血糖与静脉血标本中血糖值之间的差距，为临床治疗提供保证。
2.4防治低血糖反应
密切观察病情，动态监测生命体征，观察意识、皮肤温湿度、低血糖的表现等，特别是老年病人反应性差，对胰岛素敏感，易发生夜间低血糖，如患者有心慌、出汗、手抖、饥饿感等，立即测量血糖，确实为低血糖时立即停用胰岛素泵，静脉注射50％葡萄糖40 ml，必要时可用10％葡萄糖静脉输注。加强监护和血糖监测，随时调整治疗方案，控制血糖在理想范围。
2.5特殊治疗护理
患者有呼吸窘迫症状，查血气分析低氧血症明确，给予无创机械通气，加强气道护理后逐渐好转；有15例病人采用血液净化治疗，清除炎性介质、维持水电解质平衡、调节内环境和稳定血流动力学作用，这种特殊治疗方法的应激刺激，造成病人血糖值不同程度升高，我科调整透析液中葡萄糖加入量，同时配合胰岛素泵的使用，有效控制血糖。
3讨论
SAP治疗原则要求严格禁食，能量来源主要是肠外营养输注，但是这类病人由于内分泌功能不同程度受损，存在葡萄糖不耐受和胰岛素抵抗，而且有个体差异，胰岛素与葡萄糖比例按标准配制后，病人血糖控制不理想，易发生高血糖及低血糖反应。我科采用胰岛素微量泵持续给药，进入体内的胰岛素量均衡，根据测出的血糖值精确的调整剂量，较间断皮下注射胰岛素效果更好，血糖控制理想，低血糖发生率低，更适用于不同个体或同一个体不同时段的生理需要。
SAP常伴严重的代谢紊乱，主要包括高代谢、高分解、高血糖等，其中高血糖的发生高达40～90%[3]。血糖增高，是反应急性胰腺炎时胰腺自身坏死范围、程度以及由此导致胰腺内分泌障碍的重要指标，即病情越重，血糖水平越高，对生命体重的影响越大，患者的预后就越差[4]。研究发现，SAP患者血糖在3.6～6.4mmol/L时，胰腺无坏死表现或只有少量点状坏死灶；血糖在6.4～11.1mmol/L，则可出现明显的应激反应；血糖≥16.7mmol/L时死亡率明显上升[5]。故有效使用胰岛素，控制血糖在正常或轻度升高的范围之内，对病情控制、疾病治疗有重要作用。胰岛素微量泵使用，单一静脉通路给药，避免与其他药物之间配伍禁忌，无静脉推注及输液滴速快慢对进入体内胰岛素剂量的影响，保证体内胰岛素量均衡，预防低血糖反应，根据测出血糖值调整胰岛素剂量更具有科学性，达到最大用药效果和治疗作用。
参考文献
[1] Chiang DT、Anozie A、Flening WR,et al.Comparative study on acute pancreatitis management[J].ANZ j Surg,2004,74(4):218-221.
[2]陶少宇、李宛霞.强化胰岛素治疗严格控制血糖对重症急性胰腺炎的影响[J].实用临床医学,2006，7（11）：63.
[3]李维勤、李宁、黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持[J].肝胆外科杂志,2003,2(11):8-9.
[4]Mentula P、Kylanpaa ML、Kenppainen E ,et la.Early prediction of organ failure by combined markers in patients with acute pancreatitis[J].Br J Surg ,2005,92(1):68-75.
[5]杨传永、朱焕明.血糖变化在急性胰腺炎的临床意义[J].腹部外科,1999,12(1):32-34.
作者介绍：
涂小妹（26岁），护师，本科学历，从事ICU护理工作。
