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【关键词】 乳腺癌；化疗；血糖；糖尿病 化疗导致血糖异常并不少见［1］，化疗过程中发生酮症酸中毒、昏迷、死亡在临床上亦时有发生［2］，但以往在毒副作用评价体系中末提及血糖异常，以致这一现象末被重视。乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，居癌症死亡的第2位。随着乳腺癌的治疗进入多学科综合治疗、规范化治疗和个体化治疗相结合的时代，乳腺癌的化疗广泛开展，乳腺癌化疗过程中不良事件的预防和处理日益受到重视，本文结合7例乳腺癌化疗过程中血糖异常升高予以分析讨论。
1 临床资料
7例患者均为女性，病理为乳腺浸润性导管癌，年龄34~67岁，化疗前肝、肾功和血电解质均正常，化疗过程中粒细胞减少均使用G-CSF支持治疗。化疗期间肿瘤无进展。
1.1 三例乳腺癌患者第一次化疗前已确诊糖尿病并且药物控制良好，无症状。其中2例胰岛素依赖型，使用胰岛素控制，第一次化疗前空腹血糖6.3~8.4 mmol/L,因术后病检同侧腋淋巴结阳性，行乳癌改良根治术后，采用 AC×4-T×4（多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇）方案辅助化疗,化疗后空腹血糖值随疗程增加而呈升高趋势，最高达20.4 mmol/L,增加胰岛素用量，血糖控制良好，顺利完成术后化疗。之后，患者糖尿病病情稳定。另1例为非胰岛素依赖型，术后7年胸壁复发，骨、肺转移，67岁，既往曾做过足量CAF方案化疗6次，改用XT（多西他赛/卡培他滨）方案，化疗后血糖升高明显，口服降糖药配合完成化疗4次，复发灶缩小，转移灶稳定。
1.2 四例患者第一次化疗前血糖均正常。1例34岁，高危复发因素腋淋巴结阴性患者，术后行TC（多西他赛/环磷酰胺）辅助化疗4次，化疗期间一过性空腹血糖升高（6.7~8.0 mmol/L）,并伴有轻度肝功能异常和轻度低钾、低镁。给保肝，纠正电解质紊乱处理，4次化疗结束后血糖回复正常，稳定。其余3例为乳腺癌改良根治术术后腋淋巴结阳性患者，其中2例行AC×4-T×4方案辅助化疗,第三疗程后血糖开始升高，经内分泌专科会诊确诊为糖尿病，化疗结束后仍需继续使用胰岛素控制血糖。其中1例59岁，肥胖，同侧腋淋巴结转移（21/23），术后行TAC(多西他赛/多柔比星/环磷酰胺，同时G-CSF支持)辅助化疗6次，第二疗程开始前口服地塞米松8 mg预防过敏阶段，出现心慌、多汗、多饮、多尿症状，心电图检查正常，心肌酶检查正常，空腹血糖14.2 mmol/L，给胰岛素控制血糖，此后，化疗前空腹血糖8.0~9.4 mmol/L，每次预防性口服地塞米松后血糖均有升高并有症状，需加胰岛素控制血糖。停止口服地塞米松，上述症状消失，仅饮食控制，空腹血糖可控制在化疗前水平。6次辅助化疗结束后血糖未恢复至正常水平，经内分泌科专科确诊为糖尿病。
2 讨论
2006年8月美国国立癌症研究所(NCI)新版的《常见不良事件评价标准》(Common Terminology Criteria for Adverse Events,CTCAE,Version 3.0)首次将化疗对恶性肿瘤患者血糖的影响和化疗对恶性肿瘤合并糖尿病患者的影响纳入了化疗毒副作用评价体系［3］。
2.1 乳腺癌化疗过程中可引起血糖异常升高的常见因素和可能机制为：
2.1.1 乳腺癌常用细胞毒性化学药物作用 环磷酰胺、阿霉素及泰素类是最常见的引起血糖异常升高、诱发或加重糖尿病的细胞毒性药物，可损害胰腺β细胞，使胰岛功能降低，抑制胰岛素的合成及分泌［3］。紫杉类的作用靶点在微管和微丝系统，治疗肿瘤的同时也抑制胰岛素颗粒的排泌与释放,引起血糖升高［4］。
2.2 非化疗药物作用
2.2.1 止吐治疗中大剂量使用糖皮质激素，地塞米松短时间大剂量冲击疗法用来预防紫杉类药物过敏反应和水钠潴留的毒副作用。该类药物可促进糖原异生，抑制葡萄糖的氧化磷酸化，减低组织对葡萄糖的利用，导致血糖增高。同时抑制肾小管对糖的再吸收而出现尿糖。此作用大多可逆，但对隐性糖尿病者可转为显性糖尿病。国外文献报道，糖耐量正常的患者在用糖皮质激素后发展为糖尿病并不常见，它与长期用药有关，且皮质类固醇诱导的糖尿病通常在停用皮质类固醇后消除［5］。
2.2.2 肝肾功能异常，电解质紊乱。化疗药物对肝肾功能有不同程度的损害，肝功能受损，肝糖原的合成能力减弱，肝糖原贮存减少，糖异生及胰岛素灭活减弱，导致肝脏对进餐后高血糖及空腹时低血糖的调节作用减弱。肾脏功能受损可引起胰岛素在肾脏中灭活减弱，以及胰岛素受体不敏感从而影响糖代谢。低钾本身可以加重糖耐量异常，纠正电解质紊乱所采取的大量静脉补液，可冲击胰岛功能。
2.2.3 化疗过程中粒细胞减少均使用G-CSF支持治疗，Geetha［6］等报道化疗中由于使用白细胞及巨噬细胞集落刺激因子诱发糖尿病，机制不清。
结合本文7例乳腺癌化疗过程中血糖异常升高情况分析，乳腺癌化疗过程中血糖异常升高是乳腺癌化学治疗的常见不良反应，其发生既与乳腺癌常用细胞毒性治疗药物有关，又与乳腺癌化疗过程中多种非化疗药物因素有关，可表现为一过性血糖升高、葡萄糖耐受不良、诱发或加重糖尿病。因此建议，在乳腺癌化疗过程中对于化疗前血糖正常者，化疗过程中应监测血糖，对出现的血糖异常升高可参照NCI新版的CTCAE（Version 3.0）及时评价分级，分析治疗，以保障化疗的顺利进行，提高患者的生存质量，并进一步随访追踪其糖尿病发生情况。对于己存在胰岛功能障碍的糖尿病患者来说，应及早了解患者的血糖水平和胰岛功能，采取必要的预防保护措施，积极控制血糖水平及保护胰岛功能，化疗期间应密切观察血糖、电解质、肝肾功能、酮体变化，及时补充胰岛素，加强支持治疗，预防糖尿病急性并发症的发生。
参 考 文 献
［1］ 黄宁，迟翠芳，葛林，等.恶性肿瘤化疗继发糖尿病89例胰岛素水平分析.放射兔疫学杂志，1997,10(2):111-112.
［2］ Kohne CH,Harstrick A,Hiddemann W,et al.Modulation of 5-fhrorouracil with methotrexate and low-dose N-(phosphonacetyl)-L-aspartate in patients with advancedcoloreotal cancer.Results of aphase II study.Eur J Cancer,1997,33:1896-1899.
［3］ Mohan LR,Mohan V.Drug induced diabetes mellitus.J Assoc Physician India,1997,45(11):876-879.
［4］ 廖二元，楚汉生.内分泌学.人民卫生出版社，2001:1390.
［5］ Saag KG,Koehnke K,Caldwell R,et al.Low dose long-term corticosteroid therapy.Am JMed,2004,96(2):115-123.
［6］ Geetha N,Lali VS,Hussian BM,et al.Insulin dependent diabetes mellitus induced by chemotherapy and granulocyte,macrophage-colony,stimulating factor.J Assoc Physicians India,1999,47:835.
