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[关键词] 腹痛;误诊 [中图分类号]R441.1[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-133-02 通过对6例腹痛患者的不同诊治经过进行总结分析,提示临床医生要进行全面的体格检查和必要的辅助检查(包括化验检查与器械检查),在此基础上联系病理生理改变,进行综合分析,才能得出正确的诊断。
1 病历简介
患者1,老年女性,56岁,腹痛6个月,多处治疗无效。以右侧腹疼痛为著,痛处固定,按之压痛,卧位、久站劳累加重,坐位减轻,有时夜间取坐位入眠,腹部有束带感,且腹痛部位皮肤感觉过T10～L1椎体横突旁指压痛明显。胃镜提示:慢性浅表性胃炎。T10～L1椎体横突旁指压痛明显。经胸腰椎正侧位片提示:T10～L1椎硬脊膜外脓肿。给T10～L1椎板切除,加脓肿引流术,腹痛消失。
患者2,老年女性,72岁。患者因突然腹痛半小时于2001年3月12日急诊就诊。既往有糖尿病史6年。无进食不洁食物史,但腹部胀痛,有时嗳气后稍舒。查体:体温37.3℃,呼吸20/min,心率70/min,血压140/80 mmmHg,痛苦貌,心肺(-),腹部平软,无压痛、反跳痛。查血尿淀粉酶示正常。腹透未见异常。急诊予对症补液,抗生素治疗等,患者腹痛剧烈,持续不缓解,值班医师予盐酸布桂嗪100 mg肌注以缓解疼痛,疼痛有所缓解。急诊留观一夜后,收入内分泌病区。入院后查体无明显变化,行血糖随机检测示为16 mmol/L,尿酮体++,CO2-CP 16 mmol/L,考虑为糖尿病酮症。予对症补液,胰岛素降糖、消酮,抗生素治疗等,患者腹痛可稍减轻,但呈持续性疼痛阵发性加剧。予针刺穴位,中药灌肠后,患者腹痛也可有一定程度缓解,复又加重。腹痛剧烈时,患者烦躁明显,坐卧不安。因患者腹痛持续不缓解,入院第2天转诊行剖腹探查术,后证实为肠系膜上动脉栓塞。因患者肠管大部分已缺血坏死,错过手术机会,后死亡。
患者3,中年男性,54岁。患者以突然腹痛10 min于2001年6月4日由急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。患者由亲戚陪同来诊。询问既往病史,其否认有胃病史。查体无异常。急诊心电图示:冠状动脉供血不足,无提示心肌梗死的证据,予硝酸酯类药物入液静滴,无明显不能耐受情况,约半小时后往视患者,其疼痛仍不能缓解。患者自述有胃病史后患者口服元胡止痛片后腹痛缓解,未再有恶心呕吐。
患者4,中年男性,52岁。因在浴室滑倒后感腹痛不适于2002年5月11日来急诊就诊。患者除腹痛外无其他不适,行动自如。查体:BP 130/80 mmHg,腹部平软,无压痛、反跳痛,肝肾区亦无叩痛。予对症补液,能量支持,因患者匆忙就诊,嘱其留观。交班约8 h后,患者腹痛加重,触诊腹部肌肉紧张,肝区有轻叩痛。予行肝胆胰脾彩超示,肝脏破裂渗血,后转外科治疗。
患者5,老年男性,74岁,以突然上腹痛2 h于2002年11月17日以“急性胃炎”收入消化内科。入院后予对症抗感染、补液、抑酸、止痛等治疗,患者疼痛持续不缓解。白班夜班交接后,患者仍腹痛,且较前有所加重,可耐受,微有烦躁。查体:血压120/80 mmHg,神清,精神可,略烦躁,心肺(-) ,腹部平软,全腹无明显压痛及反跳痛。行心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、ST-T压低,急查心肌酶谱提示为急性心肌梗死。后转心内科治疗,痊愈出院。
患者6,中年男性,42岁,于饮酒后突然出现上腹部持续性疼痛,在村医处诊治,具体不详,未显效,于2008年8月1日11时收入院。患者既往无高血压及心脏病史。入院查体:体温38.2℃,呼吸26/min,心率90/min,血压140/80 mmHg,神清,双肺(-),胸骨左缘3～4肋间可闻双期杂音,腹主动脉处可闻及血管杂音。腹部平软,上腹部压痛,无反跳痛。心电图:正常。肝胆胰脾彩超示:胰头轻度肿大。血常规示:WBC 14.1×109/L,N:80%,L:14% ,Hb:140 g/L,PLT:234×109/L。血淀粉酶示正常范围,尿淀粉酶示略高于正常。初步诊断:腹痛原因待查,急性胰腺炎?风湿性瓣膜病?血管炎?入院后予对症补液,抗感染、窦曲肽等治疗,患者腹痛曾一度缓解,但心脏杂音持续存在,建议其行心脏彩色多普勒检查。患者于2008年8月2日上午未及行心脏彩色多普勒检查,无任何预兆地即出现呼吸、心跳停止,死亡。后经尸检证实患者死亡原因:主动脉夹层。
2 讨论
腹痛是临床极其常见的症状,也是促使患者就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。由于腹部神经分布有脊神经和内脏神经,脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层,来源于T6～L1脊髓切段;内脏神经分布于腹腔内器官及腹膜的脏层。产生这两种腹痛按其传入神经及临床表现,可分为躯体性疼痛及内脏性疼痛[1]。腹痛的性质和程度,受病变情况和刺激程度的影响,同时也受神经和心理因素的影响。由于发病原因复杂,引起腹痛的机制各异,对腹痛患者必须认真了解病史,进行全面的体格检查和必要的辅助检查(包括化验检查与器械检查),在此基础上联系病理生理改变,进行综合分析,才能得出正确的诊断。
在面对腹痛患者时,要充分重视病史的采集,包括腹痛部位、腹痛性质和程度、诱发因素、发作时间、与体位的关系、伴随症状等,要注意询问既往的慢性病史;要考虑与年龄、性别、职业的关系;当然要重视“人”的因素,要考虑患者的心理、问诊的情境,注意询问技巧和跟踪治疗进程,便于提高治疗的准确性。
患者1属脊柱源性腹痛,临床医生由于习惯性思维易造成误诊;脊神经与内脏神经之间有感应性联系,因此,任何能刺激或压迫T6～L1之间脊神经后根的病变,均能产生不同程度的腹痛,并且腹痛部位与受刺激脊神经后根支配的皮区相符合[2]。患者3因走亲戚在外,心理因素所致,隐瞒病史,致其治疗欠准确,提示影响病史资料准确程度的因素不一而足。患者5是位老年患者,其心肌梗死后疼痛部位不典型,位于上腹部,疼痛持续时间长,疼痛亦不剧烈,可耐受,提示临床医生在熟悉掌握常见病的一般表现的基础上,也要注意某些特殊表现的可能;患者5为腹腔外的疾病,临床医生很容易将腹痛的病因局限于腹腔内器官疾病,这样容易增加心血管突发事件的误诊率;对40岁以上患者,既往无慢性胃病史,突然发作上腹痛应常规作心电图,以识别有关心脏及心包病变[3]。患者4因为直接从公共浴池到医院就诊,自带费用不足,症状表现也不重,但患者表现比较焦虑,所幸留观,跟踪疾病进展,后及时诊断。患者2和6最终的结果都令人心痛,提示我们要多想多看多汲取新的知识,借鉴别人的病例丰富自己的经验,尽可能地想到所有可能性,勿固定自己的临床思维,轻易下结论。另在疼痛原因十分不明的情况下尽量不要盲目应用强镇痛药,因其可以掩盖某些症状,贻误诊疗时机,且要注意充分利用会诊制度;镇痛剂在腹痛明确病因之前的使用和选择也常常令临床医生为难;麻醉性镇痛剂对某些急性病为相对禁忌,因为疼痛类型可能提供重要诊断线索[4]。
[参考文献]
[1]郑芝田.胃肠病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2000:64-65.
[2]李宁.疑难脊柱源性腹痛4例误诊分析[J].中华消化杂志,2006,26:786.
[3]张文武.急性内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.83-91.
[4]王贤才.当代内科诊断与治疗[M].青岛:青岛出版社,1998:14-19.
(收稿日期:2009-04-28)
