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[摘要]本文阐述了药学服务的概念，国内外药学服务发展现状，阐明了在老年人中开展药学服务的意义。通过对老年人用药特点、老年人用药安全隐患、造成老年人用药存在安全隐患的原因、老年人安全用药原则、老年人安全用药指导五个方面的深入探讨，进一步说明在老年人中开展药学服务的必要性。
[关键词]老年人；药学服务；必要性
[中图分类号]R19
[文献标识码]B
[文章编号]1674-4721(2008)03(b)―110-04
药学服务(pharmaceutical care，PC)是20世纪90年代初美国Minnesota大学药学院Helper和Strand两位教授提出的，最初的定义是指为得到改善患者生命质量的最终结果而向患者提供负责任的药物治疗。后来Strand重新定义为“药学服务是一种药师对患者药物治疗有关需要承担义务并对这种承担的义务进行负责的实践”。上述观点的提出，标志着药房任务与药师的工作将从以前单纯的提供药品、合理规范用药，向以患者为中心、提供全方位服务转变；从以前间接为患者服务向直接为患者服务转变。近年来，随着我国医疗体制改革的深入进行，人们健康意识和法律意识的普遍提高，越来越多的消费者开始要求有用药知情权和用药选择权；另外，药品分类制度的实行使越来越多的消费者乐于采取自我药疗的手段来进行保健与治疗。在这样的新形势下，如何满足消费者的需求。保证用药的安全与效果，提供全面的药学服务，已经成为了广大医药工作者面前的一个重要课题。
1国外的药学服务发展现状
目前药学服务在美国、英国等发达国家受到了高度重视，已经有了比较完善的药学服务的概念与体系，并且有一套完整的法律体系与之相适应，同时还有相应的行业自律的管理机制来弥补法律上的不足。从其实践情况来看，效果是良好而明显的。首先它促进了药物的合理使用，提高了药物的治疗效果；其次减少了药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生，使得病人的疾病得以治愈或病症得以消除或改善，从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的；最后，由于大幅度减少或杜绝了不合理用药，节约了药物资源，因而降低了医疗费用。
2国内药学服务发展现状
药学服务是21世纪医院药学发展的必然趋势，随着我国医药、卫生事业改革的深入发展。人民保健意识的不断加强，对药学服务的社会需求将会日益增加。可以预见，药学服务必将在我国逐步开展并且形成蓬勃发展的新局面。1987年，原华西医科大学招收的第一届临床药学专业学生标志着我国开始涉足这一领域，经过近年来药学界的艰苦努力，已经取得了一定的成绩。但是药学服务这个概念引入我国的时间还不久，当前药学服务的研究还处于初始阶段，大家对药学服务的认识还不够，药学服务体系在我国还是一个空白。2003年3月，首届“中国药学服务论坛”在京召开，揭开了在我国全面开展药学服务的序幕，但是药学服务体系的形成与完善还有很长一段路要走。
3在老年人中开展药学服务的意义
3.1老年人更容易发生因药物使用不当而导致的药物不良反应，是药学服务的重点
抗生素、降压药、抗心律失常药、镇静催眠药物等是老年人的常用药，所以必须结合老年人生理特点和用药特点开展用药咨洵服务，以减少老年人用药后不良反应，提高用药依从性，提高治疗效果，提高老年人的生活质量。
3.2有利于为老年患者提供安全、经济、有效的药物治疗
为老年患者提供安全、经济、有效的药物，减少药品不良反应，经济合理使用药物，减少患者的经济负担，是药师的职责。药师与医师一同为老年患者提供规范化的药物治疗及与自我药疗等有关的服务，随时为老年患者提供药学信息，发现防止和解决用药过程中出现的问题等。通过以上的药学服务制订经济合理的用药方案，减少不良反应发生的概率，即保障用药安全、有效，又减轻老年患者的经济负担。
3.3促进药师职责的转变，提高药师的责任感
目前药师的工作正在从保障药品供应为主逐渐向临床延伸，从以药品为中心向以病人为中心转移。工作模式的转变使开展药学服务成为必然趋势，开展药学服务是社会医疗保健水平提高的标志，也是充分发挥药师作用的最佳途径。药师与医师共同制定安全有效的药物治疗方案，并对整个用药过程进行监测。在整个治疗过程中培养药师的工作责任心和责任感。
3.4有利于药品不良反应监测工作的开展
新药上市或者合并用药过多，老年人特殊体质等，都可能存在不为人知的不良反应，开展药学服务，药师直接和老年患者接触，参与药物治疗的全过程，可随时了解老年患者药物使用过程中机体的反应，发现与药品不良反应有关的病例和信息，及时处理，减轻药害程度，并及时做好不良反应上报，追踪不良反应的转归，形成药品不良反应监测网络，帮助老年人树立正确合理的用药观念，增加老年人安全用药意识，促进合理用药。
4老年人用药特点
4.1老年人生理和心理特点
老年人的生理特点主要表现为各种脏器的衰老变化，出现脏器萎缩，重量减轻，其适应能力与机体抵抗力降低；其次，感受器和靶器官的衰老退行性变化会导致老年人行为与反应速度的改变，如老年性痴呆等；再者，老年人的记忆力减弱。
在心理方面，随着年龄的增长，老年人的体力下降，听觉和视觉等功能降低，动作迟缓等正常的衰老现象会引起一些老年人的不安与衰老感等心理变化。再加上老年性疾病的发生，老年人会产生越来越重的孤独感，觉得自己被社会隔离，性格和情绪的表现为孤僻、倔强、消沉等。60％以上的老年人患有心身疾病。也就是由心理因素引起的身体疾病。
4.2老年人的药代动力学特点
老年药物代谢动力学是研究老年人机体对药物作用的科学，即研究药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。老年药动学改变的特点为：药代动力学过程降低，绝大多数药物的被动转运吸收不变、主动转运吸收减少，药物代谢能力减弱，药物排泄功能降低，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。
4.2.1吸收口服药物是经过胃肠道进行吸收的，因而药物的吸收受到胃肠道功能的影响，老年人胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少；胃肠血流量减少，胃肠蠕动功能减弱等都会影响药物的吸收。此外由于胃液的酸度下降，使某些药物在胃中的降解减少，则其生物利用度大大降低，如老年患者对苯巴比妥、地高辛、左旋多巴、氢氯噻嗪等药物的吸收显著减少。此外，有些药物由于胃排空减慢导致在胃内滞留时间延长而使其吸收增加，如维生素B。而且老年人常用泻药的情况也会使药物在肠道的吸收减少。
4.2.2分布药物在体内的分布受血流量、体液oH值、药物与血浆蛋白的结合及药物与组织的结合等因素的影响。而老年人循环功能变差，影响药物转运。血浆蛋白结合率及器官 与药物的亲和力等都发生不同程度的变化，导致游离药物增加，易出现副作用。
4.2.3代谢药物的代谢主要受到肝脏功能的影响，而老年人肝血流量和细胞量比成年人降低40％～65％。肝脏微粒体酶系统的活性也随之下降，肝脏代谢速度只有年轻人的65％。因此，药物代谢减慢半衰期延长，易造成某些主要经肝脏代谢的药物蓄积。如老年人使用利多卡因、普萘洛尔、保泰松和异戊巴比妥后，血药浓度增高，半衰期延长。
4.2.4排泄肾脏是大多数药物排泄的重要器官。老年人的肾功能减退。包括肾小球滤过率降低、肾血流量减少、肾小管的主动分泌功能和重吸收功能降低，这些因素均可使主要由肾以原形排出体外的药物的蓄积，表现为药物排泄时间延长，清除率降低。
5老年人用药安全隐患
5.1未掌握用药方法
老年人的文化背景、认知能力较差，不能理解药物的使用方法，或者自以为是，盲目乱用乱服药物。因而造成药物使用方法不当。
5.2不按医嘱用药
有些老年人不能遵医嘱用药，一是老年人记忆力减退，服药依从性较差，常会少服药、漏服药；二是许多老年人又常常是慢性病患者，自认为久病成医，凭自我感觉擅自停用、增减用药剂量或更换药品，造成药物治疗断断续续，病情反反复复，得不到有效控制；甚至有些老年患者，自作主张多服多用药品，引起不该有的不良反应。
5.3药名混淆重复用药
重复用药主要表现为一是患者有多种疾病，临床症状多，病因复杂，加之求愈心切，常先后在多家医院或不同科室就诊，出现处方药物相同或相似，而患者又不懂，结果就会重复用药；二是目前治疗常见病的药物复方制剂不少，其中治同一种或同一类疾病的复方制剂中的主要成分大同小异，但药名不同，患者自行购药，几种同买，买回后又不仔细读药品说明书，结果将几种药名不同但成分相近的药物同服，也是重复用药的突出现象。
5.4药物选择不当
疾病本身能导致药物代谢动力学和药物效应动力学方面的改变。老年人患有多种慢性疾病，本身处于慢性疾病状态，在选择治疗其他疾病的药物时，应非常谨慎。患有慢性疾病的老年病人使用药物治疗其他疾病时，要考虑到药物对疾病本身的作用，如用药不当，则会加重原有疾病的症状。使病情发展和恶化。
5.5联合用药不合理配伍
许多老年人患有多种疾病，普遍存在多种药物联合应用的现象。因而每天服用5-6种药物的老年人通常是很多见的，有的老年人每次服药一大把。这些药物联合应用有的会产生协同作用，有些则会产生配伍禁忌。因此，老年患者应尽量减少用药品种，避免同时给予太多的药物，宜视病情轻重缓急先后论治。以减少不良反应的发生，特别是门诊以及出院带药的老年患者，作为药师应特别注意把关和审核，并详细给予说明。
5.6钙剂及营养药物的补充问题
近年来，对钙剂及营养药物的补充问题，咨询的人数比较多，到底什么样的人需要补钙，患有某种疾病的人能否补钙是常见的问题。如果老年人不合理补钙，不但会影响正常生理机能，长久下去还会使骨质疏松更严重。
6造成老年人用药存在安全隐患的原因
6.1年龄因素
老年人身体各系统和器官逐渐发生器质性和机能性变化，对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青壮年迥然不同；加上同时患有多种疾病，用药种类较多，身体功能敏感，药品不良反应较青壮年多2～3倍。所以，当这类患者在用药过程中一旦发现有不适感，很多会选择自行停药或要求换药。
6.2精神因素
老年人普遍存在孤独感，在发生疾病特别是慢性病时，这种感觉常常会让他们陷入一种郁闷和消沉的心境。当他们发现用药并不能很好或很快地控制病情时，在心理上往往会产生悲观和失望的情绪，在行动上表现为不按时、定量服药，严重者甚至放弃服药治疗。
6.3社会因素
如今，很多老年人患有相似类型的疾病，如常见的高血压、冠心病、糖尿病等，他们在互相探讨病情的同时往往也会相互介绍用药，结果造成某些老年患者来到医院，在未经医师诊断的情况下就指明使用某种药物。其实，这种做法是很不妥当的。因为治疗用药不但受药物品种和疗效的限制，还受疾病种类、严重程度及不同人群的耐受性和感受性等因素影响，临床上对同种疾病的不同患者都有不同的治疗方案。如果未经医师的详细诊断，盲目用药，只会贻误病情甚至加重病情。
7老年人安全用药原则
7.1不用或少用药物
老年人有很多不适可以通过生活调理来消除，不必急于求助于药物。老年人除急症或器质性病变外，一般应尽量少用药物。老年人的用药原则是：应用最少药物和最低有效量来治疗。一般合用的药物控制在3-4种内，因为作用类型相同或不良反应相似的药物合用在老年人常更易产生不良反应。
7.2合理选择药物
据老年人的生理特点，合理选择下列药物。①抗生素：由于致病的微生物不受人体衰老的影响，因此抗菌药物的剂量一般不必调整，但需注意老年人体内水分少、肾功能差，容易在与青年人的相同剂量下造成高血药浓度与毒性反应。②肾上腺皮质激素：老年人常有关节痛，因而服可的松类药。而老年人常患有骨质疏松，再用此类激素，可引起骨折和股骨头坏死，特别是股骨颈骨折，故应尽量不用，更不能长期大剂量治疗，如必须应用，须加钙剂和维生素D。③解热镇痛药：如吲哚美辛等，容易损害肾脏；而出汗过多又易造成老年人虚脱。④利尿药：利尿药虽可以降压，但不可利尿过猛，否则会引起有效循环血量不足和电解质紊乱。
7.3选择合适的剂量
用药个体化是当今药物治疗的重要原则，对老年人尤其如此。一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。假如用到成年人剂量时仍无疗效，则应该对老年人进行治疗浓度监测，以分析疗效不佳的原因，根据不同情况调整给药次数、给药方式或换用其他药物。这样的剂量原则，主要由原型经‘肾排泄的药物、全性差的药物以及多种药物同时合用更为重要。另外，老年人药物清除率下降，为了避免药物在体内蓄积中毒，在临床上可以减少每次给药剂量；延长每次给药间隔时间；或者二者都改变。
7.4药物治疗要适度
老年高血压患者大多有动脉粥样硬化的因素，血压降至135／85 mmHg左右即可。更低会影响脑血管及冠状动脉的灌注，至诱发缺血性脑卒中。室性期前收缩如控制到完全消失，必要用大剂量抗心律失常药，这类药都有较大的不良反应，控制到偶发室性期前收缩2～3次／min，则适可而止。患急性疾病的老年人，病情好转后应及时停药，不要长期用药。
7.5注意药物对老年人其他疾病的影响
老年人常患有多种慢性病，例如同时患有青光眼、男性 前列腺增生、中枢神经性疾患，而治疗老年人中枢神经疾患的药物中，有不少具有抗胆碱作用，如不加注意，可引起尿滞留和青光眼恶化。
7.6提高老年人用药依从性
老年人依从性差有很多原因，如缺乏护理人员与亲友的监督；患者行动不方便；有时老年人打不开包装容器：老年人理解记忆力差、视力不佳、听力减退，药物标记不清晰；更重要的原因是患者同时应用多种药物。特别是外形相似的药物，常常造成服错药。临床研究发现，依从性差与年龄无关，而与用药品种多少密切相关。即用药品种越多，依从性越差。
依从性差导致药物的疗效明显降低，可使病情加重与恶化，需要更大剂量或更强的治疗药物，从而出现严重毒性。提高老年患者依从性，有以下几个方面：①老年患者的治疗方案尽可能简化；②药物制剂以糖浆剂或溶液剂较好；③药物的名称与用法应写清楚，难记的名称可用形象化的颜色、编号或名称来代表；④药瓶要便于打开使用，剩余的药品要妥善保管，过期的药品不可使用；⑤家属、亲友、邻居应对患老年性痴呆、抑郁症或独居的老年患者用药进行督查。
8老年人安全用药指导
8.1建立药历和药师服务卡
建立老年人用药药历。特别是对有慢性病长期服用药物的老人，建立用药药历，有利于掌握老人的用药情况。发放药师服务卡，写明本部药学服务部门的电话、电子信箱，这样做一方面有利于老人随时进行用药咨询，另一方面有利于药师定期随访，使老年人的医护人员和老人们获得负责、便捷、连续的药学服务。
8.2简明治疗方案
治疗方案尽量简明，易于老年患者及家属正确领会，以免在自行购药和用药治疗时出现错误。在选用药品剂型上尽量方便使用，以增加患者服药的依从性，确保患者按时按量用药，一般常采用口服给药，既安全，又简便。
8.3确定优先治疗项目
老年人身上有的伴发性病理现象往往不能同时治疗，因为同时使用多种药物治疗，有增加药物相互作用的极大危险，并妨碍观察效果。
8.4用药咨询服务
药房人员要认真指导老年患者的用药事项，特殊药品要特殊、重点说明。有相当一部分老年患者不会看药品说明书。如白内停眼药水，包装分两部分，临用时取药片放于溶剂中，将药片完全溶解后用于滴眼。工作人员要熟悉老年人用药特点和注意事项，对老年患者的指导最好写在纸上，以防老年人忘记。
8.5用药监督
对住院患者要实行用药监督，医生、护士要按时指导患者用药。有条件的医院，临床药师要把老年患者用药作为药物监测工作的重点来抓
8.6在老年人中开展有关药学知识讲座
根据问卷调查分析结果，确定介绍一些药物基础知识和实用知识，对老年人进行合理用药宣传和药物科普教育。通过教育提高老年人用药水平，调整患者用药心态，指导老年人不能轻信广告宣传，不能滥用偏方、秘方，不能随意使用滋补及抗衰老药。讲座的主要内容有：糖尿病及降糖药的合理使用，中药的合理使用，维生素的合理使用，冠心病患者用药注意事项、高血压的用药分类和合理应用，呼吸系统疾病如何正确使用抗生素等内容。另外，在用药花费方面也要做好指导，疗效相近的药物要选价格低些的药物，有条件的使用一些缓释和控释制剂，以保证老年人的用药安全。
9结论
药学服务是药师工作的重要内容，是医生诊疗工作的延续和补充。针对老年病的特点：慢性病、常合并数种疾病、需长期服药，且其预后与药物治疗关系密切，因此对老年人的药学服务工作的切入点应是充分满足老年患者对于用药信息的要求，重点应放在指导老年病人的用药方面，关心、帮助、解决老年病人的用药问题。通过药师的作用来提高老年病人对药物治疗方案以及具体药品的理解，教会老年病人正确使用药品，熟悉用药技巧和应注意的事项，了解药物的作用与不良反应，预防或避免不良反应与不必要的危险，从而改善老年患者的用药依从性，提高治疗效果，提高老年人的生活质量。
