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[关键词]肝硬化；坏死性筋膜炎 [中图分类号]R657，3+1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2008)03(b)―114-01
坏死性筋膜炎是一种严重的软组织感染，临床发病少、病情凶险、病情进展快。如不及时处理，病人致死率高。其发病多与全身免疫功能低下有关。肝功能不全致坏死性筋膜炎临床报道较少，我院成功抢救1例，现报道如下：
1病例资料
患者男性，41岁。主因右胭窝囊肿术后1个月，高热，表情淡漠2 d入院。患者于1个月前行右胭窝囊肿切除术，术后切口经久不愈，给予清洁换药治疗。于2 d前突然出现高热，体温39~41℃之间，且有表情淡漠。右小腿肿胀明显，部分皮肤呈黑褐色，有臭味脓液。既往酗酒史20年，每日饮酒量>500 g，曾诊断为酒精性肝硬化。查体：T39.6℃；BP 100／60mmHg。表情淡漠，反应差。巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清。腹部呈蛙状，肝肋缘下2cm，左肋缘下触及脾切迹，移动性浊音阳性。右小腿肿胀明显，背侧大部分皮肤弹性减退，呈黑褐色，散在水疱，有捻发音，足背动脉搏动存在，右胭窝处长1 cm深1 cm未愈伤口，有臭味脓液流出。血Rt：WBC 26.9×109／L；LYM4，8x109／I；ALT98 U／14AST 141 u／~ard,234 U／L；y-GT259 U／L；TBIL 87~mmol／L；DBIL 30，5 g~mmol／L；A 23，8 g／L；G 28，47 g／L；CO，CP 33 mmol／L；血Ca2+2.0 mmol／L。腹部B超：腹腔内多处液暗区回声，肝脾增大。诊断为：右下肢坏死性筋膜炎；酒精性肝硬化失代偿期；右胭窝囊肿术后。给予吸氧、纠酸、保肝。大剂量联合抗生素及血浆、白蛋白多次反复应用。右小腿充分切开引流，皮下引出多量味臭脓液，皮肤皮下筋膜组织坏死，筋膜坏死范围超过皮肤。皮下血管内血栓形成，腓肠肌血运良好。剪去失活组织，大量H20：及甲硝唑溶液反复冲洗，创面庆大霉素盐水湿敷，根据渗出引流情况反复多次换药及不断剪除坏死组织。创面脓液细菌培养出溶血性链球菌，根据药敏结果全身选用敏感抗生素及抗厌氧菌药物。创面肉芽组织生长后，中厚皮片邮票状植皮消灭刨面，住院2个月痊愈出院。
2讨论
坏死性筋膜炎是一种坏死性软组织感染，临床上少见。感染主要侵犯筋膜、浅筋膜及皮下组织，但无肌坏死，易与蜂窝织炎、丹毒、气性坏疽等相混淆。免疫功能低下者易发感染，机体感染相应致病菌而发病。糖尿病、肾病、低蛋白血症、长期应用类固醇激素及老年是坏死性筋膜炎的危险因素。于志刚报告6例。其诱因：继发局部疖肿1例；蚊虫叮咬1例；并发糖尿病1例；4例无明显诱因。何春梅等报告9例：血糖高者5例；合并肝硬化1例；肾病综合征1例。史德斌等报告13例，其诱因：合并糖尿病1例；经常使用泼尼松1例。肝功能不全致坏死性筋膜炎报道较少。
肝脏与局部黏膜免疫和全身免疫都有密切关系。肝窦内的kupffer细胞的吞噬作用，可将细菌和其他碎屑从血液中除去。肝功能不全时，kupffer细胞的吞噬作用受到影响，容易导致感染的发生，其易发生感染的原因可能与以下因素有关：①kupher细胞及循环中的白细胞功能缺陷有关；②免疫调理功能缺陷；③补体缺乏；④纤维连接蛋白降低；⑤脾脏功能异常。
坏死性筋膜炎常是多种细菌的混合感染。肺炎双球菌、革兰阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌是常见致病菌。需氧菌和厌氧菌协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差，细菌产生的酶使H202分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。患者皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，溃疡周围皮肤广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，病人常有明显毒血症，出现寒战高热、低血压。皮下组织坏死广泛时可出现低钙血症。
细菌学检查对诊断和治疗特别重要。伤口脓液涂片检查及培养可明确诊断及指导用药。
治疗的关键是提高对本病的认识及早期正确处理。早期切开引流，多为大切口，彻底清除坏死组织。伤口敞开换药，用3％H202及甲硝唑交替冲洗。在没有细菌学资料的情况下，选用高效广谱抗生素，以后根据细菌培养及药敏试验结果，及时调整敏感抗生素，治疗过程中注意原发症的控制及治疗，及时清除诱因，注意水电解质平衡及蛋白质、热量的补充。及时消灭创面，减少毒素的吸收。
坏死性筋膜炎只要早期明确诊断，彻底清创，正确换药，合理应用抗生素，全身支持治疗，兼顾原发病的治疗，是完全可以治愈的。
