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[摘要] 目的 比较两种手术方法治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床效果,探讨适宜的手术方式。方法 回顾性分析我院1998年2月~2009年1月收治的86例老年股骨粗隆间骨折患者病例,动力宽螺钉治疗组(A组)42例,股骨近端绞索髓内钉治疗组(B组)44例,随访7个月~2年。结果 两组患者切口长度、手术时间和术中出血量均有统计学差异,随访B组有效率明显高于A组。结论 PFN治疗股骨粗隆间骨折,手术切口小、手术时间短、术中出血量少,值得临床推广。
[关键词] 股骨粗隆间骨折;动力宽螺钉;股骨近端绞索髓内钉
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-27-02
随着社会老龄化的发展,老年人股骨粗隆间骨折日趋常见,其相对治疗技术也在逐步提高。我院1998年2月~2009年1月对老年人股骨粗隆间骨折患者采用两种手术治疗方法,临床效果良好,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组86例患者中,男性48例,女性38例;年龄60~89岁,平均(74.8±4.3)岁。骨折部位均为股骨粗隆间,其中左侧46例,右侧40例。术前合并内科疾病:糖尿病17例,高血压38例,冠心病22例,呼吸系统疾病38例,泌尿系统疾病19例,消化系统疾病27例。按Evans分型法[1]可分成五型,Ⅰ型为单纯无移位的骨折26例;Ⅱ型为单纯有移位的骨折30例;Ⅲ型小粗隆及股骨距骨折,有移位常合并后部的粉碎骨折15例;Ⅳ型为合并大小粗隆间骨折并可伴有大粗隆冠状面爆裂骨折11例;Ⅴ型为反粗隆间骨折4例。采用动力宽螺钉治疗42例,采用股骨近端绞索髓内钉治疗44例。
1.2方法
血压控制在150/100mmHg以下,术前空腹血糖控制在10mmol/L以下,心、肺、肝、肾功能大致正常后手术。DHS手术:取患侧大粗隆上6～10cm侧方直切口切开阔筋膜及股外侧肌膜,暴露大粗隆下10cm长股骨的外侧骨面,用C臂机照像,确定位置正常后钻孔,放置螺钉,合适的钢板置于其外侧中部,根据股骨干的横径,分别打入皮质骨加压螺钉。PFN手术:取患者大粗隆顶点向近端作一5～7cm切口,分离暴露大粗隆顶部,于大粗隆顶点偏内前中1/3处开孔,根据髓腔情况适当扩髓,选择直径合适的重建钉。手推导向器将主钉送入髓腔,透视下调整进钉深度,保持约15°前倾角,钻孔、拧入股骨头颈2枚直径6.5mm近端锁钉,利用瞄准器锁定远端2枚锁钉,钉尾拧入封闭螺帽。
1.3疗效评定方法
参照疗效评定标准[2],优:骨折愈合,无髋内翻畸形,髋部无疼痛,关节活动达到伤前状态;良:骨折愈合,有10°以内髋内翻畸形,患肢有1cm以内的短缩,髋部偶有疼痛,关节活动大部恢复到伤前状态;可:骨折愈合,有11°～25°髋内翻畸形,患肢短缩1～2cm,关节活动受限,轻度疼痛;差:骨折愈合,有25°以上髋内翻畸形,患肢短缩>2cm或不愈合,患肢不能负重,疼痛明显。优良可为治疗有效,差为无效。
1.4统计学分析
采用SPSS12.0统计学软件,计量资料用(χ±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验,以P0.05,无统计学意义。说明以优良可差评价两种手术方法的远期效果无统计学差异。
3讨论
近年来人们对高龄股骨粗隆间骨折趋向于早期手术治疗,从而减少了卧床时间,并能早期下床活动,减少并发症,提高患者的生存质量。随着医疗技术的不断发展,使内固定更加牢固,同时合并症治疗手段不断有效,促使老年患者手术可行性大大增加。
本组手术中采用两种方法治疗老年股骨粗隆间骨折,临床效果良好,分析得出股骨近端绞索髓内钉治疗组效果更优。原因可能为:①因DHS是髓外偏心固定,抗旋转能力较差,术后需卧床4～8周,床上行功能锻炼。老年患者常伴有骨质疏松,身体状况差,加之不稳定骨折本身因素,特别是小粗隆部骨块较大,累及大部股骨距,严重破坏粗隆内后侧的完整时,导致钉板固定系统失效高。以往为国内外治疗转子间骨折的重要方式之一,缺点是滑动固定系统存在相对不稳定,抗旋转能力弱,因钢板位于负重力线外侧,固定力臂较大,不适用于逆转子骨折。另外,手术切口大、时间长、创伤大、失血多,应用于年老体弱患者时需要考虑手术耐受性问题。②PFN属于髓内固定,配有拉力螺钉和防旋钉,PFN位于髓腔内,将钉棒结构的承力点位于股骨干中位轴上,髓内主钉与加压钉之间的力臂短,所产生的力矩小,能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体,可很好地防止髋内翻的发生。远端锁钉可防止钉棒旋转、下沉和摆动,可以起到牢固的内固定作用[3-5]。因此,术后可尽早活动早期负重,从而减少卧床并发症、降低死亡率的发生。
笔者认为,PFN治疗股骨粗隆间骨折,手术切口小、手术时间短、术中出血量少,操作简单,易于推广。建议对在大粗隆冠状面近端锁钉进针点处存在劈裂的Ⅳ型骨折患者不应用PFN,因近端锁钉通过劈裂骨折线不能起到固定作用,且髋部骨质疏松时螺钉把持力弱,可能发生锁钉退出。因此临床应该根据患者的发病情况,选择适当的手术方式才能取得较好的临床效果。
[参考文献]
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(收稿日期:2009-08-17)
