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关键词：严重心律失常；赵淳；名医经验 中图分类号：R256.21 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）06-0005-04
导师赵淳教授擅长应用中西医结合治疗严重心律失常，笔者随师学习，对导师的学术见解和临床经验有一定的体会，现小结如下。
心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常［1］。某些心律失常如：室性心动过速、心室颤动、窦性停博、高度房室传导阻滞、心室内阻滞、心室静止等因心电的严重紊乱可致血流动力学严重恶化，从而引起重要脏器（心、脑、肾）缺血，表现为心源性休克、心绞痛、心源性脑缺氧综合征、急性肾功能不全甚至猝死，故称为严重心律失常或致命性心律失常。导师指出绝大多数严重心律失常并发于器质性心脏病，具有高度的危险性和致死性，应及时诊断、救治。
导师救治思路和临床诊治经验是：首先及时明确诊断；立即急救顾命，尽快终止严重心律失常，改善血流动力学状态；抓紧病因和诱因的防治，预防心律失常再发作。
1 及时确诊，辨病与辨证相结合
本病诊断应辨病与辨证相结合，现代医学主要根据临床表现和心电图对心律失常进行诊断。自觉症状如：心悸、头昏、晕厥、气促、胸痛等；诱发因素如：情绪激动、劳累、吸烟、浓茶烈酒、运动过度、药物作用等；心脏听诊心率和（或）心律异常，心室扑动与颤动时心音消失、血压及脉搏测不到，伴有抽搐等均有重要诊断价值，依据心电图特征可立即确定诊断，明确严重心律失常的类型。心电监测对指导救治有极为重要的意义。接诊患者时应及时西医辨病，并可简捷进行中医辨证，根据证候、神志、舌脉象等确定证型，以指导运用中医药救治，待病情好转后再进一步辨证论治。据导师的经验严重快速心律失常者多为气阴耗伤、阴虚火旺或阴阳虚衰的表现，严重缓慢性心律失常者多属阳气暴脱，心血亏虚所致，二者常合并痰浊痹阻、心脉瘀阻证。
2 急救顾命，中西医结合
导师指出严重心律失常发作时常可危及患者生命，故应及时采取药物和（或）非药物治疗措施，尽快终止其发作，改善血流动力学状态。
2.1 药物治疗 导师强调宜中西药有机配合。应正确选用相应的抗心律失常西药，发挥其作用迅速，疗效确切的优势。（1）若发生无脉性室速/心室颤动须立即进行心肺复苏，尽早电除颤，首次单相波除颤能量为360J，双相波除颤能量为200J。经1～2次除颤无效的室速/室颤，可给胺碘酮300 mg静脉注射，可重复150mg，总量 4.2.2 心脉瘀阻 证候：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，入夜尤甚，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：血府逐瘀汤加减。药用当归、赤芍、牛膝、红花、柴胡、生地黄、桃仁、枳壳、甘草、桔梗、川芎。或选用通心络胶囊、步长脑心通胶囊等口服；或血必净、丹参注射液静脉滴注。
4.2.3 痰火扰心 证候：心悸胸闷，时作时止，烦躁易惊，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减。药用黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、甘草、枳实、大枣。
4.2.4 气阴耗伤 证候：心悸不宁，气短懒言、神疲乏力、夜寐不安、自汗盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细，或见数、疾、促、代或雀琢。治法：益气养阴，宁心复脉。方药：生脉散加味。药用人参、麦冬、五味子或选用生脉、参麦注射液静脉滴注；或口服参松养心胶囊。
4.2.5 阴虚火旺 证候：心悸而烦，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，形体消瘦，夜寐多梦，口渴舌燥，舌红少苔，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹。药用：人参、玄参、丹参、天冬、麦冬、生地、桔梗、当归，生地，远志，酸枣仁、柏子仁、五味子、茯苓。
4.2.6 心肾阳虚 证候：心悸眩晕，面色苍白，形寒肢冷，唇甲色淡，胸闷喘息，不能平卧，甚则突然昏仆，四肢震颤，目陷口张，舌质淡白，脉微欲绝或沉细而数。治法：温阳通经，生脉益气。方药：益元汤加减。药用炙附子、干姜、人参、麦冬、五味子、知母、艾叶、炙甘草、桂枝。或选用心宝丸，芪苈强心胶囊口服；或用参附注射液和参麦注射液静脉滴注。
4.2.7 心血不足 证候：心悸头晕，面色不华，倦怠乏力，失血过多或遇劳时发。舌质淡脉沉细或结代。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。药用：党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。
5 病案举隅
患者杨某，女，86岁。因“反复心悸，喘促，全身水肿6年余，再发加重20 d。”于2009年7月15日收住ICU。现症：喘促，动则加剧，乏力明显。时有言语错乱，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸闷，心悸，头晕，畏寒，声音粗哑。既往有“高血压”、“甲状腺功能减退症”病史。查体：T 36.5℃，P 32次/min，R 24次/min，BP 148/52 mmHg。一般情况差，体型肥胖，定向力障碍，嗜睡呆滞，唇厚，面色蜡黄，双眼睑浮肿，口唇紫绀。双肺可闻及湿�音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1 cm处。心率32次/min，节律不齐，心音低顿，A�2>P�2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆。双膝关节以下重度凹陷性水肿。舌质淡暗，少津少苔，舌底脉络迂曲，脉沉迟结代。7月15日心电图：①窦性停搏（最长R-R间期2.4 s）；②偶见窦性下传伴P-R延长；③频发交界性逸搏，构成逸搏心律，P-R间期1.84 s；④完全性右束支传导阻滞；甲状腺功能测定：TSH>100.0 uIU/mL，T4 8.84 nmol/L，FT4 1.29 pmol/L，T3100.0 uIU/mL，T4 32.86 nmol/L，FT4 5.15 pmol/L，T3 0.504 nmol/L，FT3 1.41 pmol/L。8月5日查房，患者无心悸，喘促，无咳嗽、咯痰。饮食睡眠、二便正常，查体：T 36.4℃，R 16次/min，P 65次/min，BP 116/66 mmHg。神清合作。双肺未闻及干、湿�音。HR 65次/min，律齐。双下肢踝关节以下稍有浮肿。8月6日治愈出院。
体会：（1）本病例紧急行临时心脏起搏器安置术，防治心脏骤停，是抢救成功的先决条件，为后续救治奠定了基础；（2）辨病与辨证相结合，中西医结合综合治疗是救治成功的关键。据辨证使用现代中药制剂，如静脉予参附、参麦、丹参注射液，口服心宝丸、参松养心胶囊及温阳利水、化瘀通络中药煎剂，并配合现代医学综合救治措施，结果使致命性窦性停搏得以转为窦性心律，心力衰竭得以纠正。因考虑可能给患者带来新的心律失常等副作用，故本病例未使用异丙肾上腺素、阿托品注射液等西医常规治疗缓慢心律失常的药物；（3）及时完善相关检查，动态监测生命体征、为调整治疗方案提供了重要依据。为针对病因治疗、消除诱因起到了“治病求本”的作用。
参考文献：
［1］陈灏珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1349.
［2］中华医学会.临床诊疗指南•急诊医学分册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：207~208.
（收稿日期：2011-02-01）
