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上海市政府2005年起在全市逐步开展了社区卫生服务三医联动综合改革，其中构建以“全科团队”为核心的新型社区卫生服务模式，是本次改革的主要内容之一。全科团队是由全科医生、公卫医生、社区护士组成,打破原有以专业划分科室的框架，承担着社区基本医疗和公共卫生服务的主要功能［1］。然而改革尚处于起步阶段,全科团队各项工作仍需进一步完善。尤其是在全科团队慢性病防治工作中,尚未形成规范、有效和可持续的工作模式。为此,本课题组运用Delphi专家咨询法对全科团队慢性病综合防治模式进行研究，以期为进一步规范全科团队服务提供参考。��
1 资料与方法�
1.1 资料来源�
根据《上海市社区综合防治工作方案（试行）》以及其他关于社区慢性病预防与控制的文献［2-7］，收集专家征询意见。�
1.2 方法�
采用Delphi专家咨询法确定全科团队慢性病综合防治模式内容。①成立Delphi 预测、评价小组，对国内外相关文献进行研究,初步拟定全科团队慢性病综合防治模式内容,编制咨询表,确定咨询专家并对专家预测结果进行统计处理。②遴选专家。本研究邀请了全科医学、卫生事业管理、临床医学、公共卫生等相关领域具有中级或中级以上职称，且从事专业工作10年以上的专家共35位进行意见征询。③初拟评价内容。在查阅《上海市社区综合防治工作方案（试行）》等国内外文献的基础上,初步拟订评价内容，即全科团队慢性病综合防治模式内容，包括4个部分，17个方面和93个条目。④专家咨询。
本研究共进行了2轮专家咨询。在咨询中，请专家对每一项评价内容的必要性和可操作性分别按9分（很必要，很好操作)、7分（较必要，较好操作)、5分（一般）,3分（较不必要，较不好操作)、1分(很不必要，很不好操作)打分,并请专家对拟定内容提出意见和修改建议。同时,附上专家自我评价表,请专家对评价内容的熟悉程度及判断依据进行自我评价。第1轮咨询向专家提供课题相关的背景资料以及初步拟定评价内容咨询表。第1轮结束后，整理分析函询的结果，再进行第2轮函询，同时向专家反馈第1轮函询的统计结果以供专家参考。�
1.3 统计分析�
应用SPSS 12.0数据库和Excel 2003软件进行分析。��
2 结果�
2.1 专家的积极程度�
第1轮专家咨询发出问卷35份,收回有效问卷30份,有效应答率为85.7%;第2轮专家咨询发出问卷30份,收回有效问卷29份,有效应答率为96.7%，回收率达到要求［8］。参与咨询专家的基本情况见表1。��
2.2 专家权威程度�
专家的权威程度由专家对问题进行判断的依据(用判断系数Ca表示)和专家对问题的熟悉程度(用熟悉程度系数Cs表示)2个因素决定［9］。Cs分为6个等级:0.9(很熟悉),0.7(熟悉),0.5(较熟悉),0.3(一般),0.1(较不熟悉),0(很不熟悉)。判断依据的考察内容及量化标准见表2。权威程度系数为两者的算术平均值,即Cr=(Ca+Cs)/2,数值范围在0～0.95之间波动。本次研究中,对于责任区慢性病管理流程、慢性病患者管理流程等4个部分内容,两轮咨询专家权威程度均在0.6～0.8,两轮咨询专家权威程度的平均值分别为0.7075和0.7734（表3）。文献认为,权威系数≥0.70较好［9,10］,说明专家的权威程度较高,其结果可信。�
2.3 评价内容筛选和确定�
根据两轮专家咨询意见，删除了“药费占总费用的百分比”等6个条目，修改了“社区资源支持能力”等9个条目，合并了“定期评估患者干预计划实施情况”等6个条目，“专项流行病学调查资料”等8个条目转为可选内容，新增加“年预防保健经费支出”等5个条目，最终确定全科团队慢性病综合防治模式内容包括4个部分、17个方面及81个条目（表4）。��
2.4 专家意见的协调程度 �
协调系数（W）反应了全部专家对所有指标评价意见的协调程度。W在0～1之间,W越大,表示协调程度越好。根据国内几项大型德尔菲法在卫生系统的应用研究,经2～3轮咨询协调后,误差控制较好,W一般在0.5的范围波动［9］。本次研究中，两轮咨询的协调系数分别为0.388和0.609。根据按泊松（R.Pearson）χ2-准则公式求出χ2R后查表，第2轮咨询协调系数经检验有统计学意义（表5），说明专家预测意见协调性好，结果可取。
3 讨论�
Delphi法是专家会议预测法的一种发展,通过有控制的反馈收集专家意见得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案［11］。其函询结果的可靠性由专家的代表性、积极性、权威程度、专家意见的协调程度等指标衡量［9］。在本次研究中，所选专家分布在本市医院、社区卫生服务中心、卫生工作者协会及疾病预防控制中心等11个卫生机构，涉及卫生事业管理、全科医学及公共卫生等相关领域且从事专业工作10年以上，具有较好的代表性。而本次研究专家的权威程度和积极性(两轮问卷回收率均大于70%)也较高，并且第2轮函询专家协调系数具有统计学意义。专家预测意见协调性好，故专家意见较可靠，最终结果可取。�
本次研究对全科团队慢性病综合防治模式的工作流程、分工职责和绩效评估等问题进行探讨,并根据国内外相关文献及专家意见征询结果，确定了全科团队慢性病综合防治模式内容。本次研究结果为进一步完善全科团队慢性病防治工作提供了思路。�
① 强调群体与个体预防相结合。我国慢性病预防和控制策略强调以社区为基础,以健康教育和健康促进为主要手段,针对共同危险因素,在全人群、高危人群和病人中开展慢性病综合防治［12］。本次研究结果也表明,责任区慢性病管理和慢性病患者管理都是全科团队慢性病防治重点。提示全科团队在慢性病防治中既要针对社区人群制定和实施各项综合干预措施,也要为慢性病患者和高危人群提供个体化预防保健服务,并且要将两者紧密结合起来,做到群体与个体兼顾。�
② 明确团队成员协作责任。本次研究结果显示,全科医生不仅负责对患者慢性病问题进行评估、为患者制定个性化干预计划等工作，也承担了协助公卫医生制定责任区慢性病防治计划责任；公卫医生不仅负责制定责任区慢性病防治计划工作，也承担了协助全科医生建立健康档案责任；社区护士不仅负责为患者提供社区康复护理工作，也承担了协助全科医生进行个人和家庭健康评估责任。其结果表明，成员间彼此协作也是全科团队成员重要的职责，提示在慢性病防治工作中,不仅要注重发挥团队成员各自专业优势，也要强调团队成员之间的协作，从而有利于整合全科团队成员知识和技能,发挥团队协作优势,提高工作质量。�
③ 加强公共卫生服务经费使用管理。社区预防保健等公共卫生服务经费是政府对社区慢性病防治等公共卫生服务的专项拨款。本次研究中,年预防保健经费支出被最终保留,说明这项内容是全科团队慢性病防治工作重要的评估指标，也提示我们不但要保障社区预防保健等公共卫生服务经费对慢性病防治等公共卫生服务的投入,而且必须对社区卫生服务中心和全科团队专项经费的使用加强管理,以确保经费使用的效率和社会效益。��
4 参考文献�
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(收稿日期：2008-02-01)
