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[摘要] 目的：探讨游离精索法快速寻找腹股沟斜疝疝囊的效果。方法：对1999年1月~2009年12月收治的230例腹股沟斜疝患者于术中行游离精索术寻找疝囊的临床资料进行回顾性分析。结果：采用游离精索法寻找腹股沟斜疝疝囊方便快捷，只要是腹股沟斜疝采用法即能有效缩短寻找疝囊时间。结论：游离精索法寻找腹股沟斜疝疝囊，手术时间短，方便快捷，周围组织损伤概率小，避免了传统手术中寻找腹股沟斜疝疝囊困难时嘱患者咳嗽，加腹压，盲目分离精索内组织等繁琐方法，不仅减少了寻找疝囊的手术时间，而且避免了不必要的副损伤如术中、术后出血，阴囊血肿，睾丸萎缩坏死，不育症，膀胱损伤等并发症。
[关键词] 游离；精索；腹股沟斜疝；疝囊
[中图分类号] R699.8[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）01（b）-179-02
行腹股沟斜疝手术时，术中能否顺利快捷地找到斜疝疝囊是决定手术时间长短及能否顺利安全地完成腹股沟斜疝手术的关键所在。传统的分离精索内各层筋膜组织寻找斜疝疝囊经常带来术中寻找疝囊困难，且造成血管、神经、输精管等损伤。游离精索法快速寻找腹股沟斜疝疝囊，以腹股沟斜疝疝囊必然在精索内为基本点，使得术中寻找腹股沟斜疝疝囊简便、快捷、副损伤小、并发症少，值得推广。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取1999年1月～2009年12月本院收治的230例腹股沟斜疝患者，男192例，女38例，年龄为15～89岁，平均44.1岁。其中，复发疝26例（11.3％），腹股沟斜疝合并精索鞘膜积液9例（3.9％）。
1.2 方法
腹股沟斜切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分开提睾肌，将精索提起，于精索后方钝性分开精索与腹横筋膜间疏松组织，将精索尽量横向展开，尤其对光直视下更佳，很容易见到除精索血管、输精管及其间透亮菲薄之筋膜组织外的较厚灰白的疝囊壁，尤其是未降入阴囊的疝囊及小疝囊，提起并展开精索后，自内环处直视很容易见到有疝囊底边缘的疝囊组织，见到疝囊后在距疝囊底垂直距离较近方向分离疝囊外被盖，很易提起并不易撕裂疝囊组织，并游离，切开高位结扎。
2 结果
230例腹股沟斜疝患者术中均采取游离精索法寻找疝囊，均能快速简捷地找到斜疝疝囊，避免了术中寻找疝囊的盲目性，而且避免了血管神经等的副损伤，避免了术中、后出血，阴囊血肿，睾丸坏死萎缩，不育等并发症。
3 讨论
3.1 胚胎时期胎儿发育
在胚胎时期，睾丸先位于腹膜后，相当于第2～3腰椎处。然后，逐渐向下移动。在睾丸下降时，紧贴于睾丸前方的一部分腹膜，即随同睾丸穿过腹股沟管，一起下降到阴囊中，这样便形成了上通腹腔的腹膜鞘状突。在正常发育时，在婴儿出生后不久，这个腹膜鞘状突，除在阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，都呈萎缩，闭塞而遗留或不遗留一极细的纤维索带。但假使这个腹膜鞘状突继续开放未闭，和腹腔仍然相通，便成为一个天生的疝囊，就可以形成先天性腹股沟斜疝。如果鞘状突仅下段闭锁，而上段继续开放，同样也可以诱发先天性斜疝。如上、下两端闭锁，中间段未闭，则可以形成精索鞘膜积液。如未闭的腹膜鞘状突退化时形成一纤细的管道，以后可以形成交通性睾丸鞘膜积液。据调查，右睾丸下降较左侧慢，腹膜鞘状突未闭时间也较长。因此，诱发先天性斜疝的概率较左侧多。后天性斜疝发病机制则完全不同。此时，腹膜鞘状突已经闭锁，另有新的疝囊形成，经腹股沟管引起。首先是解剖结构上的缺陷，即腹股沟管区原是1个无肌肉保护的腹壁薄弱处，且又有精索穿越通过。如腹横腱膜弓和腹内斜肌下缘高位，或发育不全，可使该区抗力削弱。其次生理保护性机制失效。正常时，有两种生理防卫功能：一是腹横肌与腹内斜肌对内环的括约作用。当腹横筋膜和腹横肌收缩时，腹横筋膜增厚而形成的凹间韧带，同内环一起被牵向外上方，从而在腹内斜肌深面关闭腹股沟管内环，阻止疝囊形成。二是腹横腱膜弓的开闭作用。正常休息时，腹横腱膜弓向上凸出；但当腹部肌肉受到刺激，腹横肌和腹内斜肌紧张时，腹横腱膜弓可以拉平，向腹股沟韧带靠拢，甚至对合，从而加强了腹股沟管区。如果腹横腱膜弓附着点高位，或因其他原因使其难与腹股沟韧带靠拢，则均将便于诱发后天性斜疝。
3.2 传统寻找疝囊方法
分开提睾肌及腹横筋膜纤维，显露疝囊，于精索内侧见到灰白色斜疝疝囊。
3.3 疝囊寻找困难时寻找疝囊传统方法
①可嘱患者咳嗽，增加腹压或按压下腹部（若疝囊隆起或有疝内容活动，即可证实为疝囊）；②盲目分离精索内组织，有时是重复提起分离同一层组织，尤其是小儿，精索各层筋膜及疝囊解剖上外观差异不等，菲薄易撕裂，造成损伤较大；③于一处寻找不到疝囊又变换另一部位分离寻找；④剪开内环口，自腹腔内沿精索寻找疝囊。
笔者认为斜疝手术中寻找疝囊是疝手术关键步骤，就如阑尾切除术中寻找阑尾，短时间内找到疝囊可明显缩短疝手术时间，另外笔者介绍直起游离提起精索并展开精索快速寻找疝囊方法避免了嘱患者咳嗽，加腹压，盲目分离精索内组织等繁锁方法，不仅减少了寻找疝囊时间，而且避免了不必要的副损伤，避免造成术中，术后出血，阴囊血肿，睾丸坏死萎缩，不育等并发症。笔者近10年行腹股沟斜疝手术230例均采用此方法寻找疝囊，方便快捷，望普外同仁借鉴参考。
[参考文献]
[1]黄志强,黎鳌,张�祥.外科手术学[M].北京:人民出版社,1975:5,549-557.
[2]黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集普通外科卷[M].北京:人民军医出版社,1996:10,126-141.
[3]张启瑜,钱礼.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:1,38-46.
[4]沈魁,何三光.实用普通外科学[M].沈阳:辽宁教育出版社,1988:127-137.
（收稿日期：2010-11-03）
