【四逆汤的应用心得】喝四逆汤的排寒反应

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  四逆汤出自《伤寒论》,为少阴病主方,由附子、干姜、炙甘草组成。其组成药对贯穿于少阴病始终,主要功效为回阳救逆。《伤寒论》原文:治下利清谷,三阴厥逆恶寒,脉沉微者。笔者多年喜用此方,屡起沉疴,对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等用四逆汤加减,均获良效,现将笔者运用此方的临床心得介绍如下,望社会同仁不吝指教。
  
  1 四逆汤运用的三大原则
  
  1.1 辨证要准。凡一切阳虚俱可应用,不囿于少阴病,太阴或太阳病亦可根据实际情况运用,不必定要等到“脉微细、但欲寐也”,譬如太阳病发汗引起的冷汗淋漓,一身疼痛,太阴病自利不渴,腹满不食,腹部喜温喜按等。
  1.2 剂量要大。剂量太小则达不到治疗效果。犹如战场用兵,寡不敌众,笔者用熟附子轻则30g,重则100g,干姜轻则20g,重则30~50g,从未发生不良反应。笔者认为对一些急症、痛症剂量要大,如大汗淋漓后四肢发冷,屈伸不利,腹痛所伴发的冷汗大出,但对一些慢性的阳虚证剂量要小些为宜。
  1.3 随症加减。方以药成,药味加减变化直接影响所治病证的主次轻重,所谓“泥其法而不泥其方”,如寒湿困脾可去甘草之壅滞,加半夏、白术燥湿健脾,伴腹痛者加芍药缓急止痛,下利日久加赤石脂涩肠,兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒,呕吐者加半夏、生姜化饮止呕……。
  
  2 病案举例
  
  案例1:张某,男,49岁,患者患腹泻3年,呈反复发作,泻下物为清水,无脓血便,无呕吐、腹痛及里急后重,每遇食生冷油腻后发作,日达十几次以上,多次拜访名医诊治无效,经西医常规治疗亦无明显效果。于2006年3月来我处求治,查形体消瘦(呈脱水貌),面色萎黄,自觉身倦乏力,脘腹胀闷,食欲不振,舌淡苔白,脉缓弱。笔者认为“本证乃脾胃虚弱,使胃肠功能减退,不能受纳水谷,不能运化水谷精微,反聚水为湿,积谷为滞,致使脾胃升降失司,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻,便处方参苓白术散,无效。观夫前之医者处方皆为参苓白术散,余甚不解,故按六经分析:证属太阴,足太阴属土,土虚水亢,湿从水类,直走肠道,火能暖土,使水有所制。遂处方四逆汤加减,熟附子50g、干姜30g、赤石脂30g、人参20g、半夏20g、粳米20g,服1剂其效如神,腹泻次数减至每日2-3次,服2剂后,腹泻消失,大便调和,后服理中汤5剂善其后,至今约一年未复发。
  方剂剖析:方中附子温肾阳(盖肾为胃之关,主司二便),干姜温脾阳,以暖中土,赤石脂涩肠止泻;半夏燥湿健脾,久泻耗伤气阴,故用人参培补气阴,粳米和胃。
  案例2:李某,女,46岁,反复性上腹部疼痛5年,呈持续性疼痛伴阵发性加重。时伴有恶心呕吐,经医院检查为:1.慢性胃炎;2.慢性胆囊炎。每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效,需用度冷丁注射才能缓解。2006年5月,患者再次发作,疼痛难忍。经医院系统治疗并注射度冷丁后,疼痛缓解,于6小时后疼痛再次出现,来我处求治,查:表情痛苦,强迫仰卧位,辗转反侧,冷汗淋漓,恶寒身倦,手足不温,喜温喜按,苔薄白,脉细弱,随即处方四逆汤加芍药(熟附子50g,干姜30g,炙甘草30g,芍药50g),用水1000ml煎至500ml,一服疼痛立减,诸证解除,后剂量稍减,连服5剂至今未复发。
  方剂剖析:痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓,手足不温系由中阳大虚,故用附子、干姜温中补阳,芍药伍炙甘草缓急止痛。
  
  3 讨论
  
  四逆一方,乃回阳救逆主方,虽立方于少阴病,其治病证不独于少阴,凡太阳病脉沉与寒人三阴及一切阳虚症,皆可应用,不必定见腹痛下利,四肢厥逆,脉微欲绝等证始用之,一见是阳虚证,均可在分量轻重上斟酌。
  (收稿日期:2007年1月8日)

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心得 四逆汤
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