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［摘要］ 目的 分析弥漫性轴索损伤（DAI）的临床特点、诊断标准及预后。方法 回顾性分析46例DAI的致病原因、临床特点、CT征象、GCS评分与预后关系。结果 46例DAI患者痊愈6例（13.0%），轻残10例（21.7%），重残7例（15.2%），植物生存6例（13.0%），死亡17例（37.0%）。结论 DAI的致死率和致残率高。GCS评分对判断DAI患者的预后有指导意义。
［关键词］ 颅脑损伤；
弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）属原发性闭合性颅脑外伤，是在特殊外力（主要是旋转暴力）作用下，脑组织间发生剪切力，造成以神经轴索断裂为特征的系列病理生理变化。意识障碍是典型的临床表现，其程度常与CT影像不一致。DAI致残、致死率极高，预后极差。本文回顾性分析我院2000年1月～2005年12月收治的DAI 46例临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男32例，女14例，年龄15～71岁。平均36.6岁，致伤原因：车祸伤38例，坠落伤5例，殴击伤3例，均有加速旋转暴力机制。临床表现：（1）本组患者均有意识障碍，原发昏迷持续时间≤72 h者6例，>72 h者40例。入院时GCS评分均≤8分，其中7～8分11例，5～6分20例，3～4分13例。（2）瞳孔改变36例，出现不同程度瞳孔改变，两侧瞳孔散大18例，单侧瞳孔散大1例，同向凝视7例。（3）病理反射：出现两下肢病理征阳性28例，单侧病理征12例。
1.2 影像学资料 CT发现42例在脑实质内有单发或多发无明显占位效应的小出血灶。出血灶呈星点状13例，圆形、类圆形15例，点片状18例。直径<2 cm 36例，病灶位于大脑半球灰白质交界区16例，脑干8例，基底节6例，胼胝体区6例，透明膈区4例，脑室内或其他部位6例。额颞叶内侧12例。35例伴有不同程度的单侧或双侧弥漫性脑水肿。CT表现为边界不清的广泛低密度区，伴或不伴有脑池、脑室的均等受压，18例合并蛛网膜下腔出血。22例合并点片状脑挫裂伤，无中线结构偏移或偏移<2 mm。4例患者影像学表现正常。
1.3 治疗方法 （1）保持呼吸道通畅，采用低流量给氧3 L/min，吸痰，伴有呼吸障碍积极给予气管切开或加呼吸机辅助呼吸。动态监测血氧饱和度和血气分析。（2）降低颅内压：行颅内压监测，对颅内压高者，应用20%甘露醇与速尿交替使用。（3）应用钙离子通道拮抗剂，对有蛛网膜下腔出血、脑肿胀、脑积血者，应用尼莫地平静滴。（4）脑保护措施，亚低温治疗，以冬眠、镇静、降温毯治疗7～10天，应用脑多肽、胞磷胆碱钠及纳洛酮等药物治疗。（5）高压氧治疗。（6）保持水电解质平衡及保护肾功能。（7）手术治疗。手术治疗9例，6例采用双额颞顶骨瓣减压术，3例行单侧血肿清除加去骨瓣减压术。
2 结果
46例中，痊愈6例，轻残10例，重残7例，植物生存6例，死亡17例。主要死亡原因为脑疝、脑干功能衰竭11例，呼吸功能衰竭4例，肾衰竭、电解质紊乱2例，死亡率达37%，DAI患者与GCS评分与治疗结果比较见表1。表1 DAI患者GCS评分与治疗结果比较
3 讨论
DAI是一种特殊类型的原发性颅脑损伤，在颅脑损伤死亡患者中占29%～43%，仅次于硬膜下血肿［1］。目前DAI已被视为一种独立的脑损伤类型。
DAI的诊断临床上主要依靠受伤机制。临床表现和影像学检查均为间接依据。确诊需组织学检查。江基尧等［2］提出以下参考依据：（1）大多数患者有车祸伤时旋转暴力致伤病史；
（2）伤后即刻昏迷、躁动不安、昏迷时间长，极少数患者有中间清醒期；
（3）无明确神经系统定位体征；
（4）CT扫描可见大脑皮质和髓质交界处、神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干有单发或多发散在小出血灶（≤2 cm），不伴水肿，无占位效应，有时伴有蛛网膜下腔出血，脑室出血及弥漫性脑肿胀。同年贺晓生等［3］亦提出DAI诊断要点有所补充，更为详尽。
DAI是导致颅脑创伤患者死亡和致残的主要原因，也是导致颅脑伤患者长期昏迷的唯一确切因素［4］。本组死亡率37.0%，植物生存13.0%，重残15.2%，轻残21.7%，痊愈13.0%。死亡率、致残率极高，与其尚无特异性治疗方法有关。目前主要治疗方法为生命支持、早期防治脑水肿、保持呼吸道通畅、防止和减轻继发性脑损害；
亚低温治疗具有显著的脑保护作用，能减轻DAI的程度；
早期应用神经营养药物，促进断裂轴索再生和重新连接；
控制脑内出血，在明确脑内无出血情况下，尽早高压氧治疗。
GCS评分对判断DAI患者预后有指导意义，本组5～8分33例，死亡率18.2%，植物生存率12.1%，重残率21.2%，良好预后率48.5%（轻残30.3%，痊愈18.2%）。3～4分死亡率84.6%，植物生存率15.4%。在DAI救治中，死亡率极高主要集中在GCS 3～4分者，而5～8分者经积极抢救治疗可获得较好疗效，是临床抢救治疗的重点。
［参考文献］
1 陆铮，赵继宗.弥漫性轴索损伤研究的历史与现状.首都医科大学学报，2001，22（4）：370-372.
2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，1999，215-222.
3 贺晓生，章翔，易声禹.弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志，1999，15（1）：58-60.
4 朱诚，江基尧，于明琨.我国颅腔创伤研究现状与展望.中华神经外科杂志，1999，15（1）：1-2.
