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【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1672－4208(2010)16－0060－01 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pul.monary diseases，COPD)简称慢阻肺，在全球范围内的患病率和死亡率都很高。目前对于COPD尚无特效的疗法，国内外的专业人士已越来越认识到仅靠传统的药物治疗不能满足患者的需求，而通过三级预防策略，社区医疗机构为慢阻肺患者提供包括预防、治疗、康复和健康指导等一系列卫生保健服务，可以降低患慢阻肺的危险水平，控制其发病率和死亡率，提高患者的生活质量，减轻家庭和社区负担。本文主要是对居家的COPD缓解期患者的社区综合预模式进行探索。
1 健康教育
1.1改变不良生活习惯吸烟是肺气肿最重要的发病因素之一。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，吸烟时间越长，吸烟数量越大。慢性阻塞性肺疾病的患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学成分可损伤气道上皮细胞，破坏气道的防御功能，吸烟的刺激可以引起支气管气道平滑肌收缩。使气流受限。烟草、烟雾等还可以破坏肺的弹力纤维系统，诱发肺气肿。在发达国家中有73％的慢性阻塞性肺疾病的死亡率与吸烟有关，在发展中国家为40％。吸烟是COPD发生和加重的最主要的原因，即使COPD已经发生，任何时候戒烟对于患者来说都是有利的，所以及时戒烟十分重要。可以通过组织COPD患者及其家属进行座谈、健康讲座使其真正认识到吸烟的危害，使患者有主观上戒烟的意愿并在其家属的积极配合督促下戒烟并防止复吸。
1.2饮食保健慢性阻塞性肺疾病患者由于呼吸功的增加、反复咳痰使其热量和蛋白质的消耗增多，往往导致患者出现营养不良，而营养不良又导致患者免疫力低下，极易继发感染、排痰无力导致恶性循环。所以对于COPD稳定期患者均衡合理的饮食能增加机体的抵抗力，促进病变组织的修复，减轻患者呼吸困难的症状，减少疾病的复发。在饮食中应少食多餐，保证每日足够的热量，宜进食低盐、低糖、高蛋白、富含纤维素易消化的食物，同时补充适量的水分，避免产气、辛辣和易引起便秘的食物。
2 正确排痰
2.1排痰方法对于COPD稳定期患者来说注意痰液的稀释和采用正确的卧位、拍背，掌握有效的咳嗽和呼吸功能锻炼，有利于痰液的排出。可以防止呼吸道阻塞改善气体交换。可采取以下方法：(1)多饮水，保证每日进水量1500～2000ml，可以同时服用祛痰药物或采用超声雾化吸入湿化气道稀释痰液，使其易于排出；(2)指导有效的排痰，一般采取的体位是低坐位，双肩放松，头及上体稍前倾前屈、双臂可以支撑在膝上，放松腹部肌肉利于收缩。然后指导患者缓慢深呼吸或者采用缩唇呼吸2次，在最后一次深呼吸后，屏气一段时间在身心放松下突然放开声门，运用腹肌的有力收缩将痰液排出；(3)咳嗽时不能坐起的患者应自行或由家属协助每2～3h翻身一次，取侧卧位由家属协助，由下至上、由外至内轻轻叩击背部促进排痰。需要注意的是在餐后及饮水后应避免咳嗽，以免引起恶心和食物反流。
2.2指导康复锻炼康复锻炼是COPD患者稳定期最重要的自我保健措施之一，国内外大量的研究表明。坚持长期的康复锻炼能提高COPD患者的体力、耐力和抵抗力；改善通气功能，保持最佳的肺功能，缓解呼吸困难；改善患者精神面貌，增强自信心。康复锻炼包括全身性运动锻炼和呼吸肌功能锻炼2。
2.2.1全身性运动锻炼在运动前先对患者的运动能力进行评估，选择适宜的全身性运动项目，如散步、慢跑和游泳、骑自行车、跳舞、爬楼梯、太极拳和气功等。由于COPD患者大多是老年人，可能患有其他系统的慢性疾病，在全身性运动锻炼时要遵循以下原则：(1)循序渐进；(2)持之以恒；(3)适当的运动时间：每天1～2次，每次30～60min为宜；(4)运动强度：运动锻炼要求要有足够而又安全的运动量，这对于呼吸系统疾病和其他慢性病患者尤为重要。运动时的最高心率反映机体的最大吸氧力，而吸氧力又是机体对于运动负荷耐受的一个指标，因而可以通过心率来掌握运动量。最简单的运动后心率衡量标准为：运动后最适宜心率(次／min)=170－年龄。同时运动锻炼时还要注意饭后不宜立即运动、饥饿时不宜运动、避免在冬季清晨锻炼、注意补充适量的水分、如有急性疾病时不宜锻炼。
2.2.2呼吸肌功能锻炼COPD患者早期气道阻力增加，呼吸肌代偿肥厚，后期由于长期低氧血症的影响，膈肌肌力、耐力降低，膈肌肌纤维萎缩，导致呼吸肌肌力下降，患者表现为呼吸表浅而短促。这种呼吸既不能保证有效的通气量，又会导致呼吸肌的紧张，增加耗氧量和消耗呼吸功能，诱发呼吸肌疲劳甚至导致呼吸衰竭，因此呼吸肌康复锻炼对于提高COPD患者呼吸肌的肌力和耐力，促进气管内痰液的排出，增加肺泡通气量，改善肺功能，降低COPD患者的致残率，改善其生活质量有着重要的意义。2001年全球COPD控制策略首次将呼吸康复治疗列为中重度患者治疗的主要措施之一，通过呼吸肌锻炼的方法来改善呼吸肌疲劳和肺功能的方法尤其受到重视。据国内外研究报道，呼吸康复锻炼对缓解COPD患者呼吸困难的有效率达76.19％。明显增加患者6min步行距离。吴学敏等研究了呼吸训练对于缓解期老年重度COPD患者生存质量及日常生活活动的影响：选择缓解期老年重度COPD患者30例，随机分为对照组和呼吸训练组。对照组予常规内科治疗，呼吸训练组除常规内科治疗外采用缩唇呼吸和腹式呼吸训练3个月。结果训练后呼吸训练组肺功能和日常生活活动与训练前及对照组比较无明显差异，但呼吸训练组呼吸频率与训练前及对照组比较明显降低，呼吸短促症状明显减轻，生存质量部分提高。
3 家庭氧疗
导致COPD加重甚至死亡的直接原因多为呼吸衰竭，而呼吸衰竭的关键在于Ⅰ型呼吸衰竭或合并二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭的发生、发展。许多研究表明，COPD患者的低氧血症开始于夜间、多发生在夜间或者夜间有不同程度的加重。美国夜间氧疗试验组(NoTr)和英国医学研究会(BM.RC)的研究表明，长期家庭氧疗(LTDOD能改善生活质量，延长生存时间。氧疗方法：吕果梅在对该院门诊及住院的COPD患者50例进行调查，结果表明，COPD患者对于长期家庭氧疗知识明显缺乏，50例调查中，仅12例进行了家庭氧疗，且大部分为不规范氧疗，故社区医务人员需要对患者和家属进行有关家庭氧疗相关知识的教育，具体包括如何正确掌握氧气工具的使用方法：掌握氧疗时间、氧流量：掌握吸氧工具的清洗和家庭消毒方法；学会判断吸入氧气和使用氧气流量表：学会观察吸氧效果和正确记录吸氧日记，医务人员定期对其进行家访和相关的指导。长期家庭氧疗的吸氧时间建议每天≥15h，氧流量1～2L／min。
4 合理用药
COPD稳定期患者由于需要较长时间使用解痉平喘、止咳化痰药物，间歇使用抗生素，同时老年患者肝肾功能减退，并且往往合并有高血压、冠心病、糖尿病等，所以指导他们合理使用药物，减少药物不良反应是极其重要的。这需要社区医务人员详细了解患者的病史，定期对其进行随访指导。
4.1解痉平喘药物的使用包括口服、吸入两大类，对于口服解痉平喘药物要注意监测药物引起心率加快等不良反应，尤其对于合并有冠心病的老年患者。而对于吸入的解痉平喘药物医务人员要指导患者正确的使用方法。以达到最好的疗效。
4.2止咳化痰药物的使用对于COPD稳定期患者来说使用止咳化痰药物促进痰液稀释排出极其重要。医务人员要掌握各种止咳化痰药物的作用及其不良反应，指导患者选择使用合适的止咳化痰药物以达到最佳的治疗效果。
4.3抗生素的使用目前对于COPD缓解期的患者一般不主张长期使用抗生素，抗生素的不规范使用会引起细菌的耐药，一旦COPD患者急性加重细菌培养基药敏实验常提示多种抗生素耐药，加大了控制感染的难度同时也增加了患者家庭的经济负担，而患者及其家属往往对此意识不强，这也就需要社区医务人员对他们进行健康宣教和指导，促进抗生素的合理使用，避免药物不良反应以及细菌耐药的不断加剧。
4.3抗生素的使用目前对于COPD缓解期的患者一般不主张长期使用抗生素，抗生素的不规范使用会引起细菌的耐药，一旦COPD患者急性加重细菌培养基药敏实验常提示多种抗生素耐药，加大了控制感染的难度同时也增加了患者家庭的经济负担，而患者及其家属往往对此意识不强，这也就需要社区医务人员对他们进行健康宣教和指导，促进抗生素的合理使用，避免药物不良反应以及细菌耐药的不断加剧。
