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【摘要】在总结指出肝不藏血血证病变模式为“肝不藏血+他处病变出血”的基础上，作者认为肝不藏血血证的治疗方案可以针对以上三个方面而制定，即①理肝使肝能藏血，②纠正他处病变消除诱因，③适当止血。
【关键词】肝不藏血；血证；治疗
肝不藏血血证是指由于致病因素的影响，肝对血液的约束能力下降从而导致的出血性疾病。因为全身各处的血液都受肝的约束，所以这种血证可能表现为身体任何部位的出血，正如《仁斋直指方论・眩运方论》中就讲到：“吐衄漏崩，肝家不能收摄营气，使诸血失道妄行。”。
1肝不藏血血证的病变模式
肝对血液的约束是通过自身“一敛一放”的平衡来使血液的流行处于平和的状态，循经而行，不溢出脉外。当肝受到致病因素的影响使得这种平衡倾向于“放”时，血液受到的约束降低，就有可能引起出血。这是该血证最核心的矛盾。
肝不藏血是发病的基础，身体某处出现病变则是出血的诱因，使血络受损导致出血。当然，身体某处的病变可以是同一致病因素所引起，也可以是其他致病因素引起或者患者自身遗留的痼疾所引起。早在《诸病源候论》就涉及这点。《诸病源候论・虚劳病诸候上》讲：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”《虚劳呕逆唾血候》讲：“夫虚劳多伤于肾，肾主唾，肝藏血，胃为水谷之海，胃气逆则呕，肾肝损伤，故因呕逆唾血液。”《虚劳呕血候》讲：“此内伤于脏也，肝藏血，肺主气，劳伤于血气，气逆则呕，肝伤则血随呕出也。损轻则唾血，伤重则吐血。”《虚劳鼻衄候》又讲：“肺主气而开窍于鼻，肝藏血，血之与气相随而行，俱荣于脏腑，今劳伤之人，血虚气逆故衄。”
我们可以看出，对于文中的血证，虚劳伤肝导致肝不藏血是基础，合并其他位置的病变后导致血证的发生。如唾血是合并伤肾和胃气上逆；呕血是合并了肺气上逆；鼻衄也是合并了肺气上逆。
据此，我们认为，肝不藏血血证有相应的病变模式，即：
肝不藏血 + 他处病变 ――> 出血
（这里指血液妄行） （出血诱因）
这个模式早在《普济方・诸血门・吐血附论》中有提及：“恚怒气逆，肝不能藏血，投虚而出。”虚便是他处病变。这个模式相当类似《灵枢・百病始生篇》讲：“两虚相得，乃客其形”。不过后者说的是外感疾病的发病。
2 肝不藏血血证的治疗
针对肝不藏血血证的发病模式，我们认为治疗可以从这三个方面入手，也就是理肝使肝能藏血，纠正他处病变消除诱因，针对出血适当止血对症处理。
2.1理肝
肝不藏血的病理状态是本文血证的核心矛盾，所以理肝使肝气机回复平衡是我们治疗该血证最主要的目的。从标本关系来说，这就是治本。从治法上来讲，调整气机就是疏肝理气，同时还要消除影响肝气的不良因素。
肝不藏血气机的紊乱主要是两种形式，第一是肝气疏泄太过，针对这种情况应该疏肝敛肝同用，以敛肝为主，疏肝为辅助。疏泄太过，敛肝是正治法，所谓：“木位之主，其写以酸”。但是仍然要少量配伍疏肝之品，因为肝为将军之官，欲散而苦急，逆其性则肝气更急，所以要配伍些疏肝药物，但毕竟是疏泄太过，所以剂量宜小。张锡纯的镇肝熄风汤也配伍了川楝子，生麦芽，茵陈等疏肝之品便是这个道理。
第二是肝气郁结。肝气郁结，疏肝是正治法。但是对于肝不藏血的血证而言，是肝气郁结而导致肝气急而不藏血，疏肝的同时也要敛肝。单纯疏肝而不敛，会导致肝火更炽，血更不能止。要以疏肝为主，稍佐敛肝。
无论疏肝或者敛肝都是直接针对气机紊乱所采用的治法，也是直接调节肝之用，都是顺应肝性的治法。两者关系犹如阴阳，看似相反，实则相辅相成。要使肝气内敛不疏泄太过，敛肝的同时加入少许疏肝之品，既是顺肝之性，也是阳中求阴之意；要使肝气舒畅而不抑遏，疏肝之时加入少血敛肝之品，顺肝之性同时也是阴中求阳之意。这就是所谓“欲夺之必先予之”。
影响肝气的不良因素主要有两个：第一是肝体不养。体与用互根互用，肝体不养，肝用也要受其影响。若是阴血不足，如燥邪所伤，火热所伤，劳倦所伤，本身肝肾阴虚的，补养肝血是正治方法。另外，阴血不足往往产生内热，所以要根据具体情况适量采用清热药物。当然，养肝清热所用的药物及剂量要考虑肝的具体情况，若是劳倦，肝肾阴虚等阴血亏虚较多的，自然重在补养阴血，稍清虚热；若是火热所伤，热伤阴血的，主要以清热为主，稍佐养阴之品；若是燥邪所伤自然要养阴润燥同用。临床根据具体情况选用。
影响肝气的另一个因素是火热。火热之邪内扰，扰乱气机，伤阴耗血。治疗治法自然以清热为主，兼养阴血；若是虚热内扰，则以养阴为主，稍清虚火；若是气郁化火，以发越为主，兼清热；若是气盛化火，自然是降气清热；若是风火，则清热活血，取血行风自灭之意。
清热与养血看似不同，但是当目的相同之时，两者的本质也就一致了。在本血证中，清热和养血两者都是为了使肝体得养，气机恢复平衡。同时，热要伤血，血少要生热，所以事实上，清热养血本质已经一致，不过是偏重不同而已，偏于实热则以清热为主，偏于虚热则以养血为主。这两种治法都是调整肝体不可或缺的。
综上所述，调整肝的气机的治法就是疏肝敛肝，清热养血。缪希雍讲宜降气不宜降火，宜补肝不宜伐肝，这是治疗血证很有价值的经验，我们当然应该遵从。我们看疏肝与敛肝，当以疏肝为主时，顺肝之敛性敛肝也是一种补肝法，所谓肝补用酸；当以敛肝为主时，顺肝之性疏肝也是一种补肝法，所谓“急食辛以散之”。至于清热和养血，养血是为了补肝，自不必多言。清热之时稍佐养血之品的最终目的也是为了使肝体得养，肝气得畅，自然也可以算补肝范畴，只是清热之品不可过于寒凉，损伤阳气，使血寒不行。因为肝引血行，血寒而不行，便是过于伐肝，同时也违背了“宜降气不宜降火”的原则了。
2.2消除诱因
治疗肝不藏血血证时，除了调整肝不藏血的状态，也要积极治疗血络薄弱或破裂部位的病变。不同的诱因导致不同部位的出血，所以我们可以根据出血部位的生理特征来治疗。
若是鼻衄，鼻为肺窍，下鼻根上接太阳经脉，鼻孔下夹阳明经脉，内通于肺，以司呼吸。治疗之时就根据临床症状详细判定是属于肺或者太阳或者阳明的病变予以治疗。选方用药还是要根据具体病变情况，如肺热，可以配伍泻白散；如太阳经气不利，可以用麻黄发越之。
若是吐血，则主要考虑从肺论治或者从肝论治，当然吐血是临床急重症，首要治疗要从胃论治。《血证论・吐血》言“然肝肺虽系血之来路，而其吐出，实则胃主之也。凡人吐痰吐食，皆胃之咎。血虽非胃所主，然同是吐证，安得不责之于胃”。
肝不藏血可导致全身各处的血证，这里不一一而举。总的原则就是在治疗的时候，要根据出血部位的生理特征，结合其所联系的脏腑辨证论治，消除局部的病变，血络不虚，自然不会出血。从标本关系来讲，这是属于治标。
2.3适当止血
血证，适当止血是正治法，但止血不能太过而引起血瘀。缪希雍《先醒斋医学广笔记・吐血三要法》讲：“宜行血，不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也。行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热，恶食，病日痼矣。”
另外，过分止血也不利于离经之血（淤血）的消除。唐容川也在《血证论・吐血》中说：“其离经而未吐出者，是为瘀血。既与好血不相合，反与好血不相能。或壅而成热，或变而为痨，或结瘕，或刺痛，日久变证，未可预料。必亟为消除，以免后来诸患。”
所以，我们再适当止血的基础上，要配伍活血化瘀的药物，不只因为怕瘀血为患，同时活血也能促进血液归经。
3总结
综上，对于肝不藏血之血证的治法以理肝为主，以活血止血为辅，根据不同出血部位加减配伍。疏肝可以用柴胡、郁金等，敛肝用白芍、山茱萸之类，清热用黄芩、丹皮、栀子一类，养血可用白芍，熟地之类，活血可用桃仁红花一类，止血就用茜草炭、侧柏炭等。我的导师陈钢根据肝藏血的理论，以小柴胡汤加减治疗肝不藏血的血证，疗效颇佳。基础方：柴胡、黄芩、法半夏、党参、白芍、郁金、茜草炭、侧柏炭、桃仁、红花。方中柴胡、黄芩、法半夏、党参为小柴胡汤的构架，取唐容川运用小柴胡汤之意，唐容川认为：“此方非肝胆脏腑中之药，乃从胃中清达肝胆之气”，“血为肝之所司，肝气既得清达，则血分之郁自解”，配伍郁金疏肝活血，白芍敛肝养血，桃仁、红花活血，茜草炭、侧柏炭止血，目的是消除肝郁、肝火等病机，以复肝藏血之职能。
