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【摘要】 目的 探讨蛛网膜下腔阻滞(腰麻)-硬膜外联合麻醉和产妇自控硬膜外镇痛(CSEA+PCEA)在分娩镇痛过程中对产程进展、分娩方式及母儿预后的影响。方法 回顾性分析406例初产妇病历资料,观察组(CSEA+PCEA)共135例,对照组(产程中未采用任何镇痛措施)282例,比较两组产程经过、分娩方式及母儿结局。结果 观察组活跃期及第二产程时间分别为(223.33 ±105.84)min、(58.74±33.15)min,对照组为(176.14±99.66)min、(46.71±33.69)min,两组比较有统计学意义(P[1]。近年来,我国的各级医院采用各种方法开展了产时镇痛,其中蛛网膜下腔阻滞(腰麻)-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛(CSEA+PCEA)为采用较多的方法之一[2-5]。其镇痛起效快,而持续时间可延长,由产妇自己控制,有着灵活、及时有效、药量个体化以及能在解决疼痛的同时有一定心理治疗作用的效果[5,6]。CSEA+PCEA不良反应的发生几率非常低,但对产程的抑制、增加手术产率在不同的研究中存在有争议[7-16]。本文通过回顾性病历分析探讨CSEA+PCEA对产程进展、分娩方式及母儿预后的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组 回顾性收集2007年8月至2008年7月期间于我院分娩产妇的病例资料,选择年龄18~35岁、单胎头位、无中晚孕引产史、未使用缩宫素或地诺前列醇等方式引产、分娩孕周在37~41+6�周、产程中阴道检查宫口曾开张≥3 cm、无严重内外科合并症的健康初产妇共406例进行分析。其中腰麻-硬膜外阻滞(联合麻醉组)135例产妇为观察组,未采用任何镇痛方法的271例产妇为对照组。
1.2 方法
1.2.1 联合麻醉组 分娩镇痛均在产妇自愿要求下,由医师排除腰麻-硬膜外阻滞及阴道分娩禁忌证时施行。镇痛开始于子宫颈口开张≥3 cm时,在操作前开放静脉通道,做心电监护及胎心监测无异常,行人工破膜羊水清亮。由麻醉医师行腰椎2~3间隙穿刺,蛛网膜下腔注入0.2%舒芬太尼 3~5 μg(1.75 ml),硬膜外腔头向置管4 cm,注药后10~15 min,将自控硬膜外镇痛泵接于硬膜外导管,均采用75 mg耐乐品(盐酸罗哌卡因)和50μg舒芬太尼的混合液60~65 ml,持续背景输注2 ml/h,按需追加5 ml/15~20 min,于宫口近全时停止泵入。
1.2.2 对照组 无阴道分娩禁忌证,产程中无任何镇痛措施者。
1.3 观察指标 观察两组产妇产程中是否使用缩宫素加强宫缩、产程时间、分娩方式及母儿并发症的发生情况。产程时间计算时除外镇痛开始后行剖宫产者。本研究中镇痛开始于宫口开张≥3 cm后平均(3.69±1.00)cm,分析镇痛对产程的影响主要是在第一产程活跃期和第二产程,第二产程时间计算时,去除因胎儿窘迫产钳助产者。诊断标准根据乐杰主编的《妇产科学》第6版进行评定。
1.4 统计学分析 运用SPSS 13.0统计软件,计数和计量资料分别进行χ2和t检验。P0.05)。
2.2 产程进展比较
2.2.1 产程时间 观察组活跃期及第二产程时间分别为(223.33±105.84)min、(58.74±33.15)min,对照组为(176.14±99.66)min、(46.71±33.69)min,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。
观察组潜伏期及活跃期宫口开张速度分别为(0.82±0.77)cm/h、(2.41±1.38)cm/h,对照组分别为(0.93±0.86)cm/h、(4.03±10.60)cm/h。观察组和对照组活跃期速度/潜伏期速度分别为(4.59±3.85)、(7.58±30.00),两组比较差异无统计学意义(P=0.28)。
注:�*第二产程计算时去因胎儿窘迫产钳助产者,观察组为116例,对照组为249例
2.2.2 产程中异常情况及使用缩宫素加强宫缩的比较 观察组中出现活跃期停滞的例数为9(6.67%),对照组为6(2.34%),两者比较差异有统计学意义。活跃期延长、第二产程延长、胎位异常的发生率两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组及对照组中使用缩宫素加强宫缩的例数分别是81(60.00%)、75(27.68%),两组比较差异有统计学意义(P0.1),总体难产率比较差异也无统计学意义(分别为17.04%、11.81%,P=0.147)。观察组剖宫产指征为活跃期停滞及胎儿窘迫的例数分别为9(56.25%)、4(25%),对照组为6(40.00%)、3(20.00%),两组比较差异均无统计学意义(P值分别为0.366、0.739)。
2.2.4 母儿并发症 观察组中出现羊水颜色改变、新生儿窒息的例数分别为6(4.44%)、4(2.96%),对照组为4(1.47%)、7(2.58%),两组比较差异无统计学意义(观察组和对照组中新生儿窒息均为轻度)。新生儿Apgar评分1、5 min比较差异均无统计学意义,P值分别为0.209、0.466。产妇的产后出血发生率比较差异也没有统计学意义。观察组产程中排尿困难需导尿的发生率高于对照组,差异有统计学意义,而产后尿潴留的发生率比较差异无统计学意义。观察组中产后尿潴留者有2例为钳产,2例顺产,对照组中产后尿潴留者有2例为钳产,1例顺产,故产后尿潴留可能与产钳助产有关。
3 讨论
3.1 分娩镇痛对产程进展的影响 椎管内阻滞镇痛是否会延长产程,增加阴道助产及剖宫产率,一直是争论的焦点。其关键可能与镇痛药物的选择、剂量、时机及麻醉平面和阻滞范围的控制等诸多因素有关,同时选择分娩镇痛的产妇可能本身就存在一些会影响产程的因素,因而目前的研究结果并不一致[7-16]。目前大多数研究认为椎管内阻滞镇痛可能增加缩宫素的应用,延长第二产程,使产钳助产率增高,但不会延长第一产程,也没有增加剖宫产率,这在Anim-Somuah[10]等在一项包括多个实验组的Meter 分析中得到证实。本研究统计资料中接受分娩镇痛的产妇活跃期及第二产程时间有所延长,这可能是由于部分产妇产程进展很快来不及做分娩镇痛,而产程进展缓慢的产妇更加倾向于要求分娩镇痛。在本研究中表现为观察组比对照组潜伏期时间长、宫口开张速度慢。潜伏期内宫口开张的速度对总产程有影响,故本研究中对两组活跃期速度/潜伏期速度进行了比较,差异无统计学意义。提示了观察组产程长可能与其本身宫口开张速度慢有关,而分娩镇痛对其速度影响不大。同时接受分娩镇痛的产妇出现缩宫素用量增加,可能还是由于分娩镇痛对子宫平滑肌收缩有一定的抑制作用。
3.2 分娩镇痛对分娩方式的影响 本研究资料显示,接受分娩镇痛后的剖宫产率较观察组有明显增加,而钳产助产率不增加,这与Anim-Somuah等[10]的结论并不一致。这可能由于医学的发展、监护水平的提高有关。患者认识的偏差、担心胎儿受挤压影响智力,医生对剖宫产指征掌握不严等社会因素导致了我国剖宫产率普遍升高,产钳率降低[17]。当产程进展不佳及怀疑胎儿窘迫者多采用立即剖宫产术终止妊娠。在实施分娩镇痛后常规采用持续胎儿电子监护,其对胎儿窘迫的预测有假阳性判断,也增加了产科干预,使剖宫产率增加。进行椎管内阻滞镇痛后有时可观测到胎心率的变化,虽然使用的技术有差别,但大多数研究报道的结果都很相似,即胎心率的变化是暂时性的现象,一般在开始实施椎管内阻滞镇痛分娩后30 min内出现,主要原因可能是引入椎管内阻滞镇痛后暂时改变了促进宫缩的因素与抑制宫缩的因素之间的平衡[18],这种变化对产妇和胎儿都没有危害[19],但应及时发现和处理[20]。镇痛组中剖宫产的原因以产程停滞为多,一方面可能为子宫收缩受到抑制,另一方面可能存在难产因素的产妇产痛较重而更加倾向于要求分娩镇痛有关。
目前Friedman 产程图是广为各医院采用的指导产程处理的标准之一。通常认为,当产程曲线位于Friedman 产程图左侧时为正常分娩,如位于右侧则提示难产。但Friedman 产程图发表于上世纪50 年代,实施分娩镇痛后的产程进展是否与Friedman 产程图一致已有一些学者提出不同意见[21]。在张渺等[16]的研究中镇痛后 8.1%的产妇(对照组4.8%)曾发生活跃期停滞,但仍最终阴道分娩,说明在产程处理中,如出现活跃期停滞、活跃期进展缓慢和产程曲线位于Friedman 产程图右侧时,不应轻易决定剖宫产,而应充分估计产力、产道、胎儿各因素后综合考虑。
3.3 分娩镇痛对母儿预后的影响 胎儿窘迫的诊断以胎儿头皮血pH值为金指标,而由于其有创性及技术设备要求,大多数医院无法普及。临床中用羊水性状的改变及胎心率的改变来判断,由于胎心率改变受主观因素影响较大,本研究中统计了羊水改变的例数,包括羊水清亮变为Ⅱ、Ⅲ度者。CSEA+PCEA分娩镇痛中因胎儿窘迫行剖宫产、羊水性状改变及新生儿窒息的发生率并不增高,对新生儿近期预后无明显影响。
在Anim-Somuah等[10]的分析中得出椎管内阻滞镇痛与尿潴留发生率增高有关,但是产程中需要插尿管导尿率增高与否并没有统计学意义。本研究中显示药物镇痛后,产时尿潴留及需要插尿管导尿的发生率均增高。这主要是因为骶神经阻滞可导致膀胱松弛,使之储存大量尿液,交感传出神经阻滞可增加尿道括约肌张力,同时国内椎管内阻滞镇痛后产妇多选择卧位和半坐位,不习惯在床上排尿等有关。停药后,药物作用逐渐减退,因而对第三产程胎盘娩出、产后出血和产后排尿未造成影响。
总之,CSEA+PCEA镇痛效果肯定,对产程进展存在一定的影响,增加了剖宫产率,对母儿近期预后无明显影响。在临床上是可以推广应用的。
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