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[摘要]目的：急诊抢救148 例重症颅脑损伤患者。方法：院前急救行格拉斯哥评分，并行动态检测。早期静脉滴注甘露醇降低颅内压, 合理调整血压, 气管插管, 加强呼吸道管理及生命体征监护等综合措施。结果：138 例安全转送入院进行后期治疗, 死亡10 例。结论：加强急诊抢救是提高重症颅脑损伤抢救成功率, 减少病死率的重要环节。
[关键词]重型颅脑损伤；急救；预后
重型颅脑损伤是急诊科常见的颅脑急危重症，患者病情变化快，其病残率及病死率较高，急救第一现场的及时诊断、对病情变化的准确判断、及时抢救治疗是挽救患者生命的关键。现将我院急诊科2004 年1 月～2008 年
1 月抢救的148 例重型颅脑损伤报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
148例中男99 例, 女49例; 年龄16～79 岁, 平均44.6岁。其中急诊120出诊137 例, 接回127 例，院前死亡10 例, 患者家属护送前来就医11例。
1. 2致伤时间
发病在30 min以内105 例, 30 min～1 h 30 例，超过1 h 13 例(4% )。
1.3受伤原因
损伤类型：车祸伤115例，坠落伤15例，暴力伤18例。137 例患者进行急诊头颅CT，证实：广泛性颅脑挫裂伤伴颅内血肿97例，单纯硬膜外血肿22例，局部脑挫裂伤13例，脑干损伤6例，颅底骨折78例。
1. 3症状体征
伤后立即昏迷89例，伤后昏迷―清醒―再昏迷21例。嗜睡35例。头痛、恶心、呕吐89例。 瞳孔：120接诊后单侧瞳孔32 例, 瞳孔缩小10 例,瞳孔不规则及忽大忽小9例。神经体征：一侧肢体偏瘫45例，四肢强直22例，抽搐32 例。
1.4格拉斯哥评分并行动态检测
院前急救患者即行评分，并每15分钟动态评分1次。首次GCS评分3～5分26例，其中6～8分44例，9～11分68例。动态评分中，首次5～8分44例患者，评分降低者11例，评分稳定32例，评分逐渐上升1例。首次9～11分患者，降低者13例，评分稳定46例，评分逐渐上升9例。
1.5气管插管
现场呼吸不规则、 浅慢或浅快进行气管插管31 例, 呼吸骤停进行气管插管11 例。
1.6院前诊断
患者致伤原因及机制；伤后意识情况；现场格拉斯哥评分并动态检测；偏瘫症状；体格检查。
1. 7抢救程序
一般常规处理(生命体征观察, 心电监护, 吸氧或镇静)→急诊快速脱水降脑压→立即进行呼吸道管理（吸痰并清除口腔内异物）→格拉斯哥评分并行动态检测→呼吸不规则患者使用呼吸兴奋剂、 气管插管, 呼吸骤停患者气管插管后, 院前则使用简易气囊或简易呼吸机维持呼吸, 迅速转运回急诊科抢救→头颅CT 检查, 无呼吸骤停患者转入神经外科。呼吸骤停患者行急诊室抢救。
2结果
120 出诊137 例, 其中现场气管插管25 例, 10 例抢救无效死亡, 127 例安全转送回急诊科。途中转运最近 0.5 km , 最远7 km , 转运途中无死亡。患者家属护送来我急诊科就医11 例, 其中气管插管1例。
11例患者因呼吸骤停进行气管插管, 呼吸机控制呼吸转入急诊ICU 抢救。
格拉斯哥评分动态检测中首次GCS评分3～5分患者中10例发生呼吸骤停，48 h 内心跳骤停死亡，GCS评分6～11分评分降低者1例发生呼吸骤停，经抢救后自主呼吸呼吸恢复，急诊行开颅探查术。
其余患者127例转入神经外科治疗。
3讨论
颅脑损伤病理损害严重，病情进展迅速，倘若抢救不及时或因各种原因延误手术时机，则常导致死亡。国内外文献报道伤后 1 h内是抢救伤员的最佳时机，及所谓的“黄金 1小时”。若在伤后 5 min内实施救命措施，伤后 30 min内给予医疗急救 ,则可挽救 18 %～25 %患者的生命或避免致残 [1 ]。
重型颅脑损伤的患者伤后 1 h内接受救治者，可以明显降低病死率，随着接受治疗时间的延长，病死率逐渐增高。 早期准确地诊断和及时有效地治疗，对提高重型颅脑损伤治愈率具有重要意义。目前公认建立、 采用一套创伤急救系统是降低颅脑损伤死亡率的重要措施。 院外急救总的任务是采取有效的急救措施和技术，使伤员尽快得到救治和专科处理，最大限度地减少患者的痛苦，为医院抢救打好基础，降低致残率，减少死亡率[2 ]。
在现场急救和运输过程中，应只局限于解救、气道处理出血控制和脊柱、 四肢固定等，迅速而果断地处理直接威胁患者生命的伤情或症状，不要花费过多时间在现场，应以最快的方式、 最捷径的路线转运患者。 将伤员脱离危险场所后，保持呼吸道通畅是急救过程中所采取的首要措施，对促进恢复和预后有重要作用，呼吸道不通畅者，应予吸痰、吸氧、气管插管、气管切开等维持呼吸道通畅。 最可靠的人工通气方法是行气管插管机械通气，有利于清除呼吸道分泌物，防止误吸，改善通气换气功能，使机体血有足够的氧供。 必须迅速控制外出血，头皮活动性出血者，应先缝合、 包扎。对伤口内较大的异物，一般暂不作处理，待准备充分后再取出，以防止大出血。对开放性脑伤 ,外露的脑组织应予以保护。如有颅内压增高危象并脑疝者，立即予足量 20 %甘露醇或速尿等药物，降低颅内压，暂时缓解脑疝迅速转运患者，尽早手术，解除脑疝，挽救患者生命[3 ]。
重型颅脑损伤的患者早期诊治是提高抢救成功率的关键[4]。根据病人的意识状态、 神经系统定位体征，快速判断伤情(有无颅脑损伤、 损伤程度及类型、 有无严重颅内高压及脑疝GCS评分及动态监测)。 生命体征稳定后，尽早行 CT检查，准确确定脑损伤的病理类型，决定治疗方案。大量颅内出血常使颅内压在 20～30 min内接近血压，此时脑血流逐渐减慢，数分钟内血液凝固而出血停止。 由于颅内容积的代偿作用，颅内压可稍下降，但仍处于较高水平的稳定状态，如能在血肿未继续扩大前手术清除血肿，其疗效较好。 颅内血肿达 50 ml 左右则可出现生命体征的变化，因此，处理颅内血肿是非常紧急的措施之一。有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤、脑水肿、CT显示有明显的脑室受压中线结构移位、环池不清者，应立即开颅清除血肿或行减压手术。开放性重型颅脑损伤，应尽早行颅脑清创术，争取在 6 h内，使之变为闭合性颅脑损伤。彻底清除伤道内血凝块、 碎裂脑组织及头发等异物，争取修补硬脑膜，减少颅内感染及癫痫的发生。合理使用利尿脱水药物，对严重颅内压增高已有脑疝征像患者，应立即予强有力的脱水措施 (足量的20%甘露醇快速滴注 ,同时予速尿 40 mg静脉推注)，有效降低颅内压，暂时缓解脑疝，赢得手术时间，是改善预后的重要措施。有手术指征者，应争分夺秒，积极协调各科关系，树立急救的整体观，各司其职，缩短术前准备时间，尽早手术，解除脑受压。对脑疝严重的重型颅脑损伤患者，甚至可在急救室内行微创锥颅穿刺血肿，降低颅内压后，再行开颅手术清除血肿，以挽救患者生命。
[参考文献]
[1]雷鹏,暴连喜,孙文海.交通事故所致特重型和重型颅脑创伤的特点与救治[J].中华创伤杂志,1993 ,9 (2) :91.
[2]江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M] .上海:第二军医大学出版社,2003.11.
[3]吴景文,章翔,费舟,等.弥漫性脑损伤的诊断与救治[J].中华创伤杂志,2003,19:142.
[4] 储书兰，储丽. 特重型颅脑损伤的急救护理[J].中国医药导报，2007，4（29）：63.
（收稿日期：2008-10-23）
