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[摘要] 近年来艾滋病的流行趋势越来越严重，给世界各国社会与经济带来沉重负担，已成为21世纪最严重的公共卫生问题。目前尚没有治愈艾滋病的有效方案及进行预防的有效疫苗，采取健康教育、艾滋病母婴阻断、血液制品的管理等有效措施是控制艾滋病流行的根本途径。本文对儿童艾滋病现状有关文献进行综述，系统概述了儿童艾滋病的分布、影响因素、治疗及预防措施，为相关部门采取有效的预防控制措施提供依据。
[关键词] 儿童；艾滋病；防治；进展
[中图分类号] R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-014-03
Research progress of prevention and treatment of AIDS in children
CAO Jun, GE Lihui
Preventive Health Care Department of the 4th People"s Hosiptal of Nanning City in Guangxi Zhuang Automonous Region, Nanning 530023, China
[Abstract] In recent years the AIDS epidemic trend is more and more serious, it brings heavy burden to society and economy of countries in the world, becomes the most serious public health problems in the twenty-first Century. There is no effective solutions and effective vaccine for prevention for AIDS, health education, mother-to-fetus transmission block, administration of blood products and other effective measures are fundamental ways to control the AIDS epidemic. This article on pediatric HIV status related literature review, a systematic overview of pediatric AIDS distribution, influencing factors, prevention and treatment measures, is for the relevant departments to take effective prevention and control measures.
[Key words] Children; Aids; Prevention and treatment; Progress
自1981年6月美国CDC报道第一例免疫功能缺陷综合征[1]以来，在30年间艾滋病从最初的散发发展到今天世界范围内的大流行，已成为21世纪最严重的人类健康问题。《联合国儿童权利公约》中将儿童定义为18岁以下的任何人，将受艾滋病影响的儿童（Orphans and Vulnerable Children，OVC）归纳为以下四类：①感染了HIV的儿童；②艾滋病致孤儿童；③与HIV/AIDS共同生活的儿童，这部分儿童未感染艾滋病，但他们与HIV/AIDS父母或其他家庭成员共同生活；④艾滋病高发区中的儿童，家庭没有艾滋病感染者，但生活在艾滋病高发区中[2]。艾滋病传播方式有3种：①性接触传播。②经血液及注射毒品传播。③垂直传播。前两者是成人感染艾滋病的主要途径[3]，后者是儿童感染艾滋病主要途径[4-6]。本篇综述主要讲述感染了HIV的儿童并以垂直传播为主要传播途径的儿童艾滋病防治研究进展。
1 儿童艾滋病的分布
在全世界范围，儿童艾滋病感染的总体分布与成人感染状况基本相一致，大部分儿童感染者都生活在发展中国家[5-7]。其中非洲儿童感染者占绝大多数，近90%的感染者生活在撒哈拉沙漠以南的非洲[8]。联合国艾滋病规划署（UNAIDS）和世界卫生组织（WHO）2010年11月21日联合发布《2010年世界艾滋病报告》指出，2010年，全球有290万人死于艾滋病，有430万人感染上艾滋病病毒。全球感染人数已达3 950万人，230万是15岁以下的儿童。我国卫生部于2010年11月29日通报了我国艾滋病疫情及防治工作情况。通报显示，截至2010年10月底，累计报告艾滋病病毒感染者和患者370 393例，其中患者132 440例；死亡68 315例。我国目前尚未有确切的儿童艾滋病患者人数报告，20世纪90年代中期有偿采供血途径感染HIV的儿童占较大比例，以输血传播为主是其特点。随着采供血的规范管理，儿童经输血或血制品途径感染HIV的危险性迅速减少，而经过母婴垂直传播途径感染是儿童感染HIV的主要危险因素。按卫生部2010年统计母婴传播率为0.2%，估计感染HIV的儿童人数约为2 000左右。
2 儿童艾滋病感染影响因素
儿童艾滋病的传播也离不开传染源、传播途径及易感人群三大因素。而儿童活动单纯，绝大多数艾滋病还是由母婴垂直传播引起。影响儿童艾滋病主要因素：生物因素、社会因素、行为因素。
2.1 生物因素
在儿童艾滋病中，对传播起主导作用的是生物因素。而儿童艾滋病感染绝大部分都是由垂直传播引起，其他如通过血液制品传播比例较小。HIV母婴传播方式有3种：宫内传播、分娩期传播、产后母乳传播。至于感染HIV的时间目前一般采取以下标准：HIV阳性的母亲出生的婴儿，出生后48 h内病毒分离培养或PCR实验阳性，认为是宫内感染；对于非母乳喂养婴儿，出生后1周内血液HIV检测阴性，而后7～90 d转为阳性，则认为分娩过程感染；对于母乳喂养婴儿，出生90 d内HIV检测阴性，而90 d转阳，则认为是产后经母乳传播[9]。在HIV阳性孕产妇中，有15%～45%发生母婴传播，不同地区的传播概率不同。在不采取任何干预措施的情况下，HIV母婴传播概率在发达国家为15%～25%，发展中国家为25%～45%，母乳喂养是造成这种差异的主要原因之一。对于非母乳喂养婴儿，25%～35%的母婴传播发生在分娩前，主要在妊娠后期；70%～75%发生在分娩期[10]。自1995年以来对HIV阳性母亲采取一系列干预措施后，HIV母婴传播率可降至2%以下。但在发展中国家由于经济及卫生条件限制，母婴传播率依然很高。儿童艾滋病临床特点：疾病进展迅速，死亡率高；生长发育低于甚至停滞；机会性感染多见。特别是机会性感染时刻威胁着儿童的生命，是导致艾滋病儿童死亡的重要原因之一。
2.2 社会因素
社会因素影响着人们的生活方式和习惯及价值观，而它们对现存的性行为、性行为方式、安全套的使用及吸毒等行为产生巨大的影响，从而影响艾滋病在大部分成年人群中的感染与传播[11]。但儿童环境单纯，没有成人那样的环境因素。相对于成人而言，经济因素对儿童艾滋病感染起着至关重要的作用。感染者及家庭所处的经济地位决定他们能否接受到正规的高效抗逆转录病毒治疗及获得充足的营养，一旦缺失，由艾滋病导致的营养不良与贫血在儿童艾滋病中将更常见[12]。这就要求政府组织和非政府组织及个人提供更多的政策及资金援助帮助他们改善生存条件和进行系统的抗病毒治疗[13-14]。
2.3 行为因素
垂直传播是儿童感染艾滋病的主要方式。如果母亲的人文素质能达到自身感染前、中、后都能以正确的态度去对待与处理，如终止妊娠、抗病毒治疗、选择性剖宫产、人工喂养等，那就可以极大地减少新的儿童感染者。
3 艾滋病儿童所面临的问题
3.1 生存问题
艾滋病儿童家境普遍较为贫寒，因此得不到充足的营养供给，各类食物平均每天摄入量都低于中国营养学会推荐的学龄前儿童摄入量，尤其是包含优质蛋白质和丰富的钙、锌、硒等营养素的食物[15]。
3.2 学习教育问题
接受教育对艾滋病儿童的身心发育和未来发展变化至关重要。学校可以为艾滋病儿童提供安全的环境，使他们获得情感支持和监护，有机会学习如何与人交往，发展社会网络[16]。但由于家庭经济和劳动负担，以及艾滋病带来的负面心理作用，艾滋病儿童的学习受到普遍的影响。
3.3 社会歧视问题
受传统观念影响，人们普遍把艾滋病患者与同性恋、吸毒人员、性工作者等同起来，因而艾滋病患者一直受到社会歧视。艾滋病儿童虽然社会因素单纯，但他们同样受到家庭和社区的敌视，遭到学校和伙伴的排斥。对于智力与情感都尚未成熟的儿童而言，它所造成的影响也许比成人更严重。
3.4 心理健康问题
艾滋病儿童内心自始至终承受着多方面的压力，如社会歧视、生活困难带来的压力、父母离世所带来的悲伤、面对同龄儿童所产生影响的自卑感等，表现出抑郁、焦虑、恐惧、自卑、痛苦、悲伤、绝望等情绪。所有这些，会很大程度降低他们的生活质量，降低社会适应能力。
4 艾滋病儿童治疗情况
儿童艾滋病治疗原则上包括抗逆转录病毒治疗、支持疗法、恢复免疫功能、控制机会感染和加强营养等，而抗病毒治疗是重中之重。儿童ART（抗反转录病毒疗法）经历了单一药物（1种反转录酶抑制剂）、联合用药（3～4种反转录酶抑制剂联合使用）、HAART三个阶段。单一药物由于抑制病毒复制作用有限，病毒容易产生耐药，目前不作为首选。HAART对一些难治性的AIDS患儿效果较好，但由于价格因素，难以推广。但自从抗逆转病毒疗法广泛实施以来，儿童AIDS死亡率明显下降，同时患上其他致病菌与条件感染的概率也下降许多[17]，在一定程度上延长了感染者的生命，改善了生命质量。
治疗时机的选择：国内大多数学者认为对于HIV感染的儿童无论年龄大小、有无临床症状、免疫是否正常均应开始抗病毒治疗。首选方案为：两种核苷逆转录酶抑制剂加1种蛋白酶抑制剂，或两种核苷逆转录酶抑制剂加1种非核苷逆转录酶抑制剂。次选方案：两种核苷逆转录酶抑制剂加阿巴卡韦。我国目前现状一般为AZT（或d4T）+3TC+NVP（或EFV），EFV不能给予3岁以下儿童。虽然抗病毒疗法能延长生命，提高生活质量，但不可否认抗病毒药物也带来一系列不良反应，如骨髓毒性、外周神经炎、肌病、肝损害、超敏反应、胃肠道反应等。国内相关文献[18]表明儿童患者对ARV药物耐受良好，大多数不良反应与成人相似，中枢神经系统及肝毒性不良反应较成人少。
尽管抗病毒治疗发挥了巨大的作用，但由于受政治、经济、社会等因素影响，抗病毒治疗在整个感染人群中覆盖面还是很小的。据2007年世界卫生组织统计抗病毒治疗在所有需要抗病毒治疗的儿童中，能够接受到抗逆转录治疗的儿童只占20%，有些国家接受治疗的儿童比例更低[19]。
此外儿童艾滋病还要考虑一个依从性问题，有以下几个方面因素影响：患儿年龄、监护人、药物口味、服药方案的复杂程度、患儿对对HIV感染知情状况、监护人HIV的知识了解程度、监护人的心理和医学需求等。
5 儿童艾滋病的预防
由于抗病毒药物的实施，极大地降低了母婴传播的机率，目前推荐使用的抗病毒药物预防方案是：孕期+分娩期+产后新生儿方案。
5.1 药物阻断
大量临床试验表明，抗病毒药物预防HIV母婴传播效果显著。抗病毒治疗可以降低母亲体液中的病毒载量，从而减少HIV感染细胞从宫颈、阴道排放或通过母乳传播。目前最常用的预防HIV母婴传播的药物有齐多夫定（AZT）、奈韦拉平（NVP）、拉夫米定（3TC）等。AZT是最早、最广泛用于预防HIV母婴传播的抗病毒药物，属于核苷类抗逆转录酶抑制剂。NVP是孕晚期使用的最普遍的非核苷类逆转录酶抑制剂，主要在分娩期使用。NVP比短程AZT价格便宜，能为资源贫乏的国家所承受，适用用于母乳喂养比较普遍、资源比较贫乏的国家和地区，但长期使用单一NVP会引起病毒耐药性。而联合用药可更久地抑制病毒复制，减少病毒负荷量，延迟病毒耐药性出现。特别AZT+3TC、NVP+3TC联合治疗预防HIV母婴传播是有效和安全的。基于目前的认识，抗病毒药物对阻断HIV母婴传播的贡献远大于其潜在的副作用，值得采用和推广[20]。世界卫生组织推荐对所有阳性产妇所产的新生儿使用磺胺甲基异恶唑，这项措施能够预防新生儿大部分感染。
5.2 选择性剖宫产
选择性剖宫产可避免新生儿过多接触母亲生殖道中被HIV污染的分泌物，从而降低母婴传播的危险性。
5.3 改变哺乳方式
包括：完全避免母乳喂养，避免母乳和乳制品混合喂养，对母乳进行消毒，在乳房肿胀或乳头皲裂时停止母乳喂养等。
5.4 健康教育
健康教育是控制艾滋病流行的最重要措施。首先通过健康教育在人群中树立正确对待艾滋病的态度和行为习惯，增强人们的自我保护意识，让人们在日常生活中改变和避免感染艾滋病的高危行为。以此降低人群中艾滋病的感染率，特别是育龄妇女中感染率，从根本上降低儿童中艾滋病的感染率[21]。
5.5 加强对血液及血液制品的检测与管理
可有效预防一部分儿童的感染。通过对血液及血液制品的检测与管理，既可预防母婴传播，也可防范一部分儿童因受血所致的HIV感染的发生。
5.6 切断医源性传播
严格执行各项规章制度与操作规程，切断一切因医源性因素所致的儿童HIV感染的途径，特别在器具的消毒及锐利器具的安全处置方面一定要采取正确的措施。
5.7 对高危人群给予特定医学指导
对HIV感染妇女应作特定的医学指导，比如避孕、流产和引产措施，直至终止怀孕及绝育。
随着社会的发展、医学的进步，儿童艾滋病逐渐受到全社会越来越多的重视。虽然目前为止尚未有有效治疗方法，疫苗也正处于临床实验当中，但只要在国家的政策支持及各级政府的有效干预下，加大宣传力度，消除歧视，形成一个以家庭、学校、社区为支持系统的儿童艾滋病防治网络，动用全社会的力量，采取行之有效的防治措施，就能减少儿童艾滋病发生，降低死亡率，在一定程度上减轻社会、经济负担，提高儿童整体健康水平。
[参考文献]
[1] Centers Disease Control an Prevention（CDC）.Pneumocystis pneumonia Los Angeles[J].MMWR，1981，30（3）：250．
[2] 玉洁，许文青，胡俊峰.受HIV/AIDS影响儿童面临的问题及应对策略[J].中国艾滋病性病，2007，13（1）：91.
[3] 廖苏苏.艾滋病及其研究进展[J].中国热带医学，2001，1（1）：44-46．
[4] 任喜民.儿童艾滋病的预防控制进展[J].中国儿童保健，2004，12（4）：321-323．
[5] 文玲英.艾滋病的流行和儿童艾滋病[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2002， 12（1）：51-53．
[6] Ndikom CM，Onibokun A.Knowledge and behaviour of nurse/midwives in the prevention of vertical transmission of HIV in the Owerri，Imo state，Nigeria：a cross-sectional study[J].BMC Nurs，2007，6（9）：1-9．
[7] Woodman R.UN wams that AIDS deaths are set to reach record level[J].BMJ，1999，319（7222）：1387．
[8] Lau C，Muula AS.HIV/AIDS in Sub-Saharan Africa[J].Croat Med J，2004，45（4）：402-414．
[9] Bryson YJ，Luzuriaga K，Sullivan JL，et al.Proposed definitions for inuterp versus intrapartum transmision of HIV-1[J].N Engl J Med，1992， 327（17）：1246-1247.
[10] Kspoor A，Kapoor A，Vani SN.Prevention of mother to child transmission of HIV[J].Indian J Pediatr，2004，71（3）：247-251.
[11] 吴尊友.大力开展我国艾滋病行为干预研究[J].疾病控制杂志，2000， 4（1）：4-8.
[12] Fox-Wheeler S，Heller L，Salata CM，et al.Evaluation of the effects of oxandrolone on malnourished HIV-positive pediatric patients[J].Pediatrics，1999，104（6）：e73-80.
[13] Jessica Ogden，Simel Esim，Caren Grown.Expanding the care continuum for HIV/AIDS：bringing carers into focus[J].Health Policy Plan，2006， 21（5）：333-342.
[14] J P Ruger，H-J Kim.Global health inequalities：an international comparison[J].Epidemiol.Community Health，2006，60（11）：928-936.
[15] 刘爱玲，马冠生，胡小琪.艾滋病家庭儿童的膳食营养状况[J].中国食物与营养，2008（3）：57-60．
[16] 徐韬，吴尊友.受艾滋病影响的儿童社区关怀干预研究进展[J].2007， 36（5）：123-125．
[17] DMGibb，TDuong，PATookey，et al.Decline in mortality，AIDS，and hospital admissions in perinatally HIV-1 infected children in the United Kingdom and Ireland[J].BMJ，2003，327（7422）：1019-1025．
[18] 李在村，吴昊.HAART在儿童中应用的特殊问题[J].中国艾滋病性病，2008，14（5）：528-529．
[19] Stover J，Walker N，Grassly NC，et al.Projecting the demographic impact of AIDS and the number of people in need of treament：updates to the Spectrum projection package[J].Sex Transm Infect，2006，82（Suppl 3）：iii45-50.
[20] Thorne C，Newell ML.The safety of antiretroviral drugs in pregnancy[J].Expert Opin Drug Saf，2005，4（2）：323-335.
[21] 古桂雄，雷洁，朱玲俐.儿童艾的社区三级预防[J].苏州医学院学报，2000，20（11）：980-981.
（收稿日期：2011-10-31）
