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[摘要] 目的：探讨单开门椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床效果。方法：回顾性分析2006年3月～2010年12月间本科收治的29例无骨折脱位型颈脊髓损伤（CSCIWFD）患者的临床资料。结果：本组29例患者术后平均随访时间为12个月（6～24个月），受压脊髓均获大范围减压未发生颈椎不稳、再次“关门”等现象；经手术后，除术前2例A级和1例B级患者无改善外，其余26例脊髓功能均有不同程度改善，神经功能按Frankel分级标准，恢复至E级15例，D级8例，C级3例。结论：无骨折脱位型颈脊髓损伤多伴有单个或多个节段椎间盘突出以及颈椎管狭窄，单开门椎管扩大成形术减压彻底、创伤较小、不良反应轻，是无骨折脱位型颈脊髓损伤的优良治疗方法
[关键词] 颈脊髓损伤；无骨折脱位；单开门椎管扩大成形术；临床分析
[中图分类号] R652.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-039-02
Clinical analysis of expansive laminoplasty in the treatment of cervical spinal cord injuries without vertebrae fractures and dislocations
QIN Yunze, WEI Moukuan, LEI Jianfei, LIU Shaoyan, LIAO Xingquan
Department of Orthopedic Surgery, the People′s Hospital of Rongan County in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Rongan 545400, China
[Abstract] Objective: To explore and evaluation the clinical effects of cervical spinal cord injuries without vertebrae fractures and dislocations by expansive laminoplasty. Methods: Reviewed the 29 cases with cervical spinal cord injuries without vertebrae fractures and dislocations in our hospital from March 2006 to December 2010. Results: The 29 cases were followed up for an average of twelve months (from 6 to 24 months). No instability of the cervical spine or reclosed open-door was found after expansive decompression. The spinal cord function were improved to some extent in 26 cases, but 2 cases of degree A and degree B had no evaluated, the rest of the 26 cases of spinal cord function were different of improvement, neural kinetic energy classification by Frankel grades, return to a E level in 15 cases, D level 8 cases, C level 3 cases. Conclusion: Cervical spinal cord injuries without vertebrae fractures and dislocations are often accompanied by cervical spinal canal stenosis and intervertebral disc herniation at multiple segments. The expansive laminoplasty of cervical spine has such advantages as complete decompression, less trauma and light adverse reactions. It is a kind of good method for the treatment of cervical spinal cord injuries without vertebrae fractures and dislocations.
[Key words] Cervical spinal cord injuries; Without vertebrae fractures and dislocation; Expansive laminoplasty; Clinical analysis
无骨折脱位型颈脊髓损伤（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD）是头颈部遭受外力后各种影像学检查未见骨折或脱位证据，但有明确的颈脊髓损伤并伴有相应临床表现。这种特殊类型的脊髓损伤临床并不少见，多发生于50岁以上中老年人，其受伤机制及病理基础有别于一般颈脊髓损伤，因此及时诊断并采取正确的处理措施尤为重要。本科2006年3月～2010年12月间共收治CSCIWFD 患者29例，采取单开门椎板扩大成形术治疗取得较好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例患者，男20例，女9例，年龄25～67岁，平均53.5岁。损伤原因：车祸伤16例，高出坠落伤9例，摔伤4例。受伤后2周内手术21例，2～4个月手术8例。根据颈椎受力后损伤机制判断：过伸型伤22例，屈曲型伤7例。
1.2 临床表现
患者入院后检查颈部有不适或压痛及不同程度活动受限26例，3例无疼痛或不适。参照Frankel脊髓损伤分级标准[1]：29例患者中A级2例，B级7例，C级12例，D级8例。有大小便功能障碍16例，伴有双下肢病理征阳性、肌张力升高12例。
1.3 影像学检查
所有病例均行X线、CT及MRI检查，X线片均未见骨折或脱位征象，颈椎保持生理曲度者15例，变直或反曲14例，颈椎过屈过伸位X线片检查显示颈椎不稳20例。结合CT、MRI检查，椎间盘突出28例，其中单个椎间盘突出7例，2个椎间盘突出12例，3个或多个椎间盘突出9例；发育性或退变性颈椎管狭窄13例；合并黄韧带肥厚10例，后纵韧带骨化4例；脊髓信号改变不明显4例，颈脊髓内存在异常信号（T2加权高信号）25例。
1.4 手术方法
均行气管插管静脉复合麻醉，患者体位为俯卧位，取颈后正中入路，纵行依次切开皮肤、皮下及深筋膜，剥离椎旁肌，显露相应棘突、椎板（超过病椎节段上、下各一椎板）及关节突背侧面，充分止血，以自动拉钩撑开，先对压迫较重一侧行“开门”手术，用尖嘴咬骨钳依次咬断较重侧椎板，切断病椎节段上、下位椎板间及椎板下黄韧带，显露椎管。在对侧将要开门节段椎板的小关节内侧缘用磨钻磨成纵行骨槽，底部保留内层皮质并使横截面呈“V”型。将掀起的病椎各椎板与相应节段小关节囊用10号丝线连结并悬吊，裸露硬膜，并松解硬膜囊与黄韧带间的粘连，椎管开门区裸露的硬脊膜以皮下脂肪片或明胶海绵覆盖，0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，放置负压引流管1根，然后逐层缝合关闭。术后常规抗感染、使用脱水剂、激素等，并用围领外固定3个月左右。
2 结果
本组29例患者术后均获得随访，时间为6～24个月，平均12个月，末次随访行颈椎中立或屈、伸位X线片及CT或MRI复查，显示所有患者受压脊髓均大范围减压，未发生颈椎不稳、再次“关门”等现象。除术前3例因压迫时间较长术后脊髓功能无法恢复外，其余26例均不同程度得到恢复，术前2例A级术后无改善，仍为A级；B级7例中，术后1例无改善，3例恢复至C级，3例至D级；C级12例中，恢复至D级5例，E级7例；D级8例术后全部恢复至E级。
3 讨论
颈椎生理及解剖特点使其容易发生退变，退变后的颈椎在受到外界轻微暴力后就可能造成较严重的脊髓损伤，造成无骨折脱位型颈脊髓损伤。该类型损伤主要特点为明显脊髓损伤症状及体征，但X线片上未见骨折或脱位，外力是其损伤的直接诱因，而发育性或退变性颈椎管狭窄和颈椎退行性病变等是其主要病理基础[2]。患者所受外力一般为轻度或中度，颈部遭受过伸暴力时颈髓被椎体后缘和椎管后部的黄韧带皱折相互挤压而受损，造成以颈髓中央管为中心的创伤，临床表现为上肢运动障碍症状较重[3]、压痛觉比深感觉严重。因此根据患者颈椎病史并于伤后症状加重或出现四肢运动障碍、且上肢运动障碍重于下肢，X线片检查未见骨折或脱位时，应高度怀疑为此类型脊髓损伤，此时要常规进行影像学检查及神经学检查。绝大多数患者均有一种或多种以下表现：颈椎生理曲度异常、椎间盘突出或变性、后纵韧带骨化、椎管狭窄、先天椎管畸形、椎体边缘尤其是椎体后缘形成骨赘物等[4]，MRI是无骨折脱位型脊髓损伤诊断直接、客观的影像学检查，可反映脊髓损伤后脊髓及其周围软组织不同阶段的各种病理变化，显示致伤原因及脊髓损伤程度，在诊断、治疗方式选择及预后判断方面明显优于X线片及CT检查，即使为无骨折脱位，也能发现前纵韧带、棘上韧带、棘间韧带等损伤，出现相应平面间盘突出或膨出而引起脊髓明显受压或信号改变。当MRI显示前纵韧带撕裂、椎间盘破裂及颈髓水肿灶时，提示颈椎损伤瞬间椎体前后移位且有节段不稳，为手术方式的选择提供重要参考价值[5]。
早期减压可为防止或减少脊髓继发性损害以及脊髓功能恢复创造良好基础，提高术后患者生活质量，前路手术能有效解除脊髓前方如椎管狭窄等的压迫，但常需植骨内固定、术后石膏外固定等，且固定时间长、植骨块易发生松动，随着应用广泛，其缺点也逐渐凸现，在植骨融合及有效避免相邻节段退变方面存在明显不足[6]，目前对于无骨折脱位型颈脊髓损伤，尤其是神经功能无恢复、脊髓有持续致压因素及颈椎不稳者，一般主张行后路手术。单开门椎管扩大成形术由日本人中野首创，该术式可持续扩大长段椎管，在直接解除后方脊髓压迫的同时前方椎间盘、骨刺压迫也得到解除，有利于恢复血循环、改善脊髓功能，减少创伤。方大标等[7]采用颈后路单开门椎管扩大成形术治疗68例多节段脊髓型颈椎病，术后颈椎椎管矢状径明显扩大，脊髓功能获得不同程度改善，术后JOA评分优良率为81.56%，脊髓功能平均改善率为68%；陈剑锋等[8]采用该术式治疗颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）患者13例，术后15个月JOA评分平均改善率为53.35%（18.3%～85.7%），症状明显改善，无脑脊液漏、感染等并发症发生，疗效确切。本组无骨折脱位颈脊髓损伤患者，采用后路单开门椎管扩大成形术治疗，受压脊髓减压彻底、不良反应少，术后脊髓功能不同程度恢复，经随访效果满意。
总之，随着无骨折脱位颈脊髓损伤认识的不断深入以及影像学技术的提高，对该类型损伤病理学的发展及手术治疗观念具有重要指导价值，早期手术减压且减压范围足够长，可使脊髓受压和功能获得最大程度改善，有效降低致残率，提高患者预后。颈后路单开门椎管扩大成形术是治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤行之有效的术式，值得临床借鉴及推广。
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（收稿日期：2011-10-26）
