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[摘要] 目的：研究B超引导下经皮肾镜下气压弹道碎石术的临床疗效及安全性。方法：分析2005年6月～2011年6月，本科治疗上尿路结石240例，随机分为观察组（经皮肾镜气压弹道碎石治疗）130例，对照组（体外冲击波治疗）110例，比较两组治疗疗效。结果：观察组与对照组相比，一次性碎石成功率及术后3个月结石清除率明显升高（P0.05），具有可比性。
1.2 手术治疗方法
1.2.1 在B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石治疗组 全麻或连续硬膜外麻醉满意后，常规截石位行患侧输尿管逆行插管，经输尿管导管向肾盂内注射0.9%氯化钠溶液，造成肾积水，留置尿管并与输尿管导管一起固定。改俯卧位，下腹部垫软垫，用B超行患肾区扫描以选择理想的目标肾盏， B超定位，采用18 G肾穿刺针沿第12肋缘下腋后线与肩胛下角线之间的区域穿刺进入目标肾盂或肾盏，拔出针芯见到尿液流出后，置入穿刺导丝，并随后退出穿刺针，使用筋膜扩张器扩张皮肾通道至F16～F20，肾镜短外鞘沿扩张器插入至肾盏，取出扩张器。9.8 F Wolf输尿管镜沿皮肾通道插入至肾集合系统或输尿管上段寻找结石，采用气压弹道将结石击碎，并利用高压灌注冲洗将被击碎的结石冲出，较大的碎石钳夹取出。检查各肾盏有无结石残留，并查看有无出血点，拔除输尿管导管并留置F6双J管，退镜并置F16肾造瘘管。术后再行B超和X线检查，无结石残留则拔除肾造瘘管。
1.2.2 体外冲击波碎石治疗组 笔者在X线定位下采用上海精诚体外冲击波碎石机进行碎石治疗。手术前对患者行清洁灌肠，并嘱患者多喝水，绞痛剧烈者给予哌替啶及阿托品止痛，治疗电压从6 kV开始，每50次提高电压0.5 kV，冲击次数为1 500～2 500次，一般不超过3 000次，将患者体内结石有效地击碎。术后给予抗感染、解痉、止血等治疗。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行数据统计学分析，计量资料采用x±s表示，两组间比较采用t检验，相关性分析采用直线相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效
观察组在B超引导下，手术一次成功116例，占所有患者数的89.2%，术中未出现气胸及大出血等严重手术并发症。7例患者在皮肾通道建立时出血较多留置肾造瘘管，1周后改二期手术成功；4例患者穿刺后发现为脓肾，留置肾造瘘引流，并积极抗感染治疗，改二期碎石治疗；3例术中结石取出困难转开放手术治疗成功；有15例患者一期建立2个皮肾通道。手术后统计，观察组术中出血量及住院时间较对照组均增多（P＜0.05），而观察组一次性碎石成功率及术后3个月结石清除率较对照组明显升高（P＜0.01）。见表 1。
2.2 术后并发症
术后治疗组与对照组分别有6例和2例患者出现畏寒高热，经积极抗感染治疗后体温均恢复正常。未发生其他并发症。3 讨论
经皮肾镜术（PCNL）及体外冲击碎石术是现代泌尿系结石的主要治疗方法。体外冲击波碎石术（ESWL）治疗泌尿系结石具有治疗费用低、操作简便、非侵入性等优点，但一次性碎石成功率和结石清除率偏低，术后复查需长时间，后期治疗费用明显增多，并且可能出现发热、肾绞痛、恶心与呕吐等不良反应，治疗效果欠佳[2]。与ESWL相比，PCNL治疗费用较高、住院治疗时间稍长、同时对医生的专业技术操作水平的要求也较高，但其适应证范围相对较广、结石清除率高，是目前治疗上尿路结石的有效手段[3-4]。
PCNL治疗上尿路结石，首先要建立理想的工作通道，皮肾通道的大小影响着手术的成功率及碎石效率，笔者采用的经皮肾镜外鞘16～20 F，操作通道较大，还吸取了微造瘘技术的优点，在微创下进行多种能量形式的腹腔内碎石治疗[5]。
目前，皮肾穿刺入路一般选择肾脏背部的Brodel线乏血管区，减少了穿刺及通道扩张过程中的出血。在B超的引导下，穿刺针由肾盏弯隆部刺进肾集合管系统，可避免直接刺入肾盂，损伤肾门周围血管，防止穿刺针偏离时损伤肾动脉分支，从而可以有效降低术中、术后大出血及肾脏损伤的发生率[6]。同时，在B超直视下，术者可以详细掌握肾脏的内部结构、肾动静脉主干及重要分支的走向、结石具体所在位置、肾脏内部组织的厚薄及经皮肤到各肾盏路径、肾脏有无积水及积水的程度，使穿刺部位更为理想，使针尖准确地到达目标所在位置，防止穿刺过深导致不必要的损伤，选择最佳位置建立碎石取石通道[7]，减少对患肾组织的损伤出血。B超引导下建立经皮肾通道，操作科学、简单，成功率高，有效减少了并发症的发生，提高治疗效果。
因此，B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术是治疗上尿路结石的良好方法，临床疗效确切，患者容易接受，值得在临床上推广使用。
[参考文献]
[1] 蔡伟飞，胡毅，陈中良.输尿管气压弹道碎石术联合ESWL治疗输尿管上段结石68例[J].临床医学，2007，27（7）：10-l1.
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[7] 郭和清，周高标，潘广新，等.超声引导下经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（11）：852-853.
（收稿日期：2011-10-20）
