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急性阑尾炎是腹外科常见疾病之一，及时就医，可获得良好治疗效果。典型急性阑尾炎的诊治一般不难。然而，阑尾一旦穿孔，病情变得复杂，其诊断治疗方面的问题较多，临床有时因诊断困难，处理不当可发生一些严重的并发症。
1手术与手术方法的选择
1.1阑尾穿孔继发局限性或弥漫性腹膜炎的治疗，多数主张以手术为主。但是对穿孔时间较长的病例，阑尾周围的肠管、大网膜等已紧密黏连，组织水肿，脆弱易出血，解剖关系不清，勉强做阑尾切除，容易造成肠壁损伤、肠瘘等。因此，在阑尾穿孔48~72 h后，如果患者一般情况尚好，病情稳定，腹膜炎比较局限，腹腔内脓液不多者，可考虑先行非手术疗法。
1.2阑尾周围脓肿或腹腔内各处脓肿的治疗，应以非手术疗法为主，亦可中西医结合治疗。如果非手术治疗效果不佳，脓肿不断增大，中毒的症状较重，则可手术引流脓肿，但不应试图做阑尾切除。
1.3阑尾穿孔引起门静脉炎、多发性肝脓肿或全身性脓毒败血症时，以控制感染和营养支持为主。
2探查要求
探查的首要目的是要确定诊断，即判断腹膜炎是否阑尾炎所致。如果肯定是阑尾穿孔，还应进一步探查是否可行阑尾切除及如何进行切除。如果探查发现阑尾正常，必须进一步找出腹膜炎的病因，并做相应处理。
3阑尾切除的注意事项
阑尾系膜止血必须可靠。阑尾穿孔后，系膜因炎症、水肿而脆弱，结扎前不用止血钳钳夹系膜而是用针从系膜的无血管区穿过去，带过线去，先结扎系膜血管，然后再切断系膜的方法较完全可靠。在切除阑尾之前，必须先证实是否已将阑尾游离至根部。因为在阑尾穿孔的情况下，解剖关系不清，稍不注意，就会做个“不完全的阑尾切除手术”，导致复发性阑尾炎或阑尾残株炎。如果阑尾已全部坏死，可将坏死的阑尾取出，其根部的盲肠处不必处理。如果发现切除的阑尾有较大的坏死穿孔处，应注意寻找附近有无脱出的粪石。阑尾残端予以单纯结扎即可，不应企图做任何包埋处理。因盲肠壁多数有炎症、水肿、增厚，对阑尾残端做任何包埋都有困难且危险。
4冲洗腹腔
这是一个一直有争议的问题，仅就阑尾穿孔的具体情况而言，目前多数学者不主张做腹腔冲洗，因为一般切口较小，无法彻底冲洗，再则如果炎症已经局限，冲洗只能使感染扩散。因此，手术时尽可能吸尽局部的脓液，简单用抗生素局部冲洗即可。
5引流
阑尾穿孔行阑尾切除术后是否放腹腔引流也是一个有争议的问题。但从近年国内外的文献来看，多数学者不主张放腹腔引流，原因是：(1)引流的实际效果较差，因为引流物在短时间内就会被包裹或阻塞而失去作用，另外引流物不可能对腹腔内的每处间隙都起作用。(2)引流物可引起一些并发症，例如引流物可加重腹腔内的纤维黏连，可挤压肠管、血管等引起穿孔、出血。可造成对腹腔的逆行性感染、引流口感染及切口疝等。(3)腹腔有一定的抗菌和吸收能力，少量脓液是可以被吸收的。但是，在下列情况下应放置腹腔引流：(1)阑尾未被切除;(2)阑尾切除后，残端处理不可靠;(3)止血不确实或渗血较多;(4)脓肿已经形成，手术后脓肿不能很快闭合。对于引流物应另做切口引出。如果创口污染较重，关闭腹膜后，要彻底冲洗切口，创口皮下或筋膜下放胶膜引流，对预防创口感染是有利的。
6讨论
6.1阑尾切除
阑尾因炎症渗出及坏死穿孔，网膜与附近小肠会趋向穿孔处形成不同程度的炎性粘连，术中一般用手指小心柔和地进行钝性分离就能将周围组织拨开，显露整个阑尾或阑尾根部，然后行顺行或逆行切除。阑尾穿孔的患者应尽可能切除阑尾去除病灶，才能缩短病程。
6.2阑尾残端的处理
应根据回盲部炎症水肿的程度及阑尾本身病变的情况而选用不同的关闭方法，不必一味强求荷包缝合包埋术。
6.3腹腔冲洗与引流
严重的弥漫性腹膜炎的患者术中应用加入甲硝唑和庆大霉素的大量生理盐水冲洗，加之仔细地清除脓苔以减少毒素吸收外，其余病例均尽量吸净腹腔内及流入盆腔内的脓液，吸净后不予冲洗以防感染的扩散。对于腹腔渗液较多的患者为了预防残余感染和脓肿形成，均于术后在回盲部及盆腔放置负压球吸引引流。
6.4抗生素的联合应用
急性阑尾炎穿孔并腹膜炎常是厌氧菌和需氧菌的混合感染，故应同时进行抗厌氧菌和需氧菌治疗，有文献报道甲硝唑与氨基糖苷类抗生素联用是有效地联合，采用甲硝唑和庆大霉素或丁胺卡那霉素的静脉给药，感染较重的病例加用大剂量青霉素或第二、三代头孢菌素类抗生素对控制感染起到了一定的作用。
参考文献
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