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[摘要] 目的 探讨硬膜外镇痛对产程进展及母亲和新生儿结局的影响。方法 回顾性分析2008年6月至2008年12月在我院分娩的单胎、初产、头位、进入活跃期的足月孕妇的临床资料。374例按是否行分娩镇痛分为镇痛组187例和对照组187例,观察两组孕妇产程时间、催产素的使用率、分娩方式、产后出血量及新生儿1 min及5 min的Apgar评分。结果 镇痛组和对照组的产后出血量、剖宫产率、异常胎心监护及新生儿Apgar评分无明显差异(Р>0.05);镇痛组活跃期时间较短,第二产程时间较长,与对照组比较差异有统计学意义(Р0.05),具有可比性,见表1。
1.2 镇痛方法
所有自愿接受硬膜外分娩镇痛的孕妇在实施镇痛前行阴道检查,排除产道异常,孕妇胎膜自破或人工破膜,羊水清,宫口扩张3 cm或以上,由产科医生告知孕妇并签署分娩镇痛知情同意书。麻醉科医生在常规消毒下行L�2~3硬膜外穿刺置管,注入利多卡因试验量,观察5 min无不良反应后固定导管。给予负荷量0.25%罗哌卡因+0.005%芬太尼10 ml分次注入,麻醉平面控制在T�10以下,然后接自控式镇痛泵,给维持量0.125%罗哌卡因+0.002%芬太尼10～15 ml•h-1输注。镇痛后孕妇全程心电监护,电子胎心监护仪监测胎心变化,所有孕妇镇痛后均感产痛明显好转,无一例麻醉意外发生。待阴道检查发现宫口开全后,暂停使用镇痛泵,会阴切口缝合时重新开放,产妇离开产房时拔出硬膜外导管。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行资料分析。计量资料的组间比较采用t检验,计数资料的比较采用卡方检验,P0.05)。见表2。
2.2 硬膜外分娩镇痛在产程中对母亲的影响及分娩方式的比较所有分娩镇痛的孕妇均使用催产素加强宫缩,而对照组催产素的使用率仅为34.23%,两组相比差异有统计学意义(P0.05);产钳分娩率镇痛组高于对照组(P0.05)。见表3。
2.3 硬膜外分娩镇痛与新生儿结局之间的关系
分析新生儿1 min和5 min的Apgar评分以及因其他指征(如新生儿肺炎,新生儿黄疸等)入住新生儿监护病房(NICU)的情况,1 min Apgar评分≤7分者镇痛组多于对照组,但无统计学差异(P>0.05;1 min Apgar评分≤3分、5 min Apgar评分≤7分者,两组相比无明显差异(P>0.05);而因其他指征入住NICU的病例两组相比亦无明显差异(P>0.05)。见表4。
3 讨论
自从开展硬膜外分娩镇痛以来,有关它的安全性及对产程和母婴的影响就一直受到关注。大量的资料表明,分娩镇痛可使孕妇对宫缩的感觉减弱甚至消失,腹肌收缩无力,所以施行分娩镇痛的孕妇催产素的使用增加已成为共识。但第二产程时间是否延长仍有争议[1-2]。
因为我们已充分了解到分娩镇痛对宫缩的影响,所以本研究中所有施行硬膜外分娩镇痛的孕妇在镇痛后0.5 h左右开始使用催产素调整。当宫缩正规后,有效的镇痛可使盆底神经反射减弱,盆底肌肉松弛,而此时孕妇胎膜已破,胎头直接压迫宫颈,可使宫颈迅速扩张,故本研究中镇痛组孕妇活跃期时间较短。但第二产程则不仅需要子宫收缩力,而且需要腹肌、隔肌、盆底肌肉以及产妇主动屏气等共同作用。硬膜外分娩镇痛使盆底肌肉松弛,胎头下降时压迫盆底组织的感觉减弱,这样孕妇宫口开全后主动屏气的能力减弱,胎头的俯曲和内旋转受到影响,异常胎位如持续性枕横位和持续性枕后位增多。异常胎位不仅使产妇的第二产程时间延长,还可使产钳分娩和剖宫产率增加。不过完善的硬膜外镇痛加强了孕妇生理分娩的信心,避免了由于恐惧产痛而拒绝试产,使社会因素要求实施剖宫产的人数有所减少,故总的剖宫产率两组并无明显差异。影响产后出血的主要原因是宫缩乏力和软产道损伤,硬膜外分娩镇痛使盆底软组织松弛,不会增加产道的损伤,而宫缩的影响多可被催产素的使用所消除,故镇痛组产后出血无明显增多。本研究中新生儿的情况与Leighton等[3]报道的分娩镇痛不影响胎儿的血氧饱和度、新生儿的Apgar评分等结果相似。镇痛组第二产程中异常胎心监护和分娩后1 min新生儿Apgar评分≤7分者较多,考虑可能与以下因素有关:产程中的观察欠仔细,发现宫口开全时间较晚,关闭镇痛泵的时间过迟;药物浓度和配方的差异导致的可能的低血氧饱和度、低血压,使胎盘的血液灌注量不足。但镇痛组胎儿无慢性缺氧存在,出生后经积极处理后,新生儿预后良好。但也有报道[4]显示,分娩镇痛也是5 min Apgar评分≤7分的危险因素之一。
我院开展硬膜外分娩镇痛已经近十年了,分娩镇痛率从最初的4%～5%上升到2007年后的60%～70%,其中2008年6月高达88%。分娩镇痛给自然分娩的产妇在产程中提供了最有效的疼痛抑制[5],大约85%～90%的产妇在分娩镇痛使用后30 min内可得到充分的疼痛抑制[6]。尽管硬膜外分娩镇痛的不利影响尚不确定,如延长产程,异常胎位及阴道助产增加,而且还有一些报道指出,分娩镇痛可能与母亲的低血压、产褥期伴有寒战的母亲发热、尿潴留等有关[5],但充分的镇痛改善了孕妇的状态,加强了孕妇生理分娩的信心。分娩镇痛对产程的影响,绝大部分可通过催产素的使用得到改善。而产钳助产略有增加,主要是出口产钳的增加,可通过对产科医生加强训练,提高其助产技术,从而减少可能发生的母儿不良情况。同时我们应加强产程中的观察,特别要加强第二产程的观察及处理,宫口开全后一定要立即关闭镇痛泵,指导产妇尽早用力,尽量缩短第二产程。在今后的工作中,我们还应当注意将硬膜外分娩镇痛的有关情况告知产妇,使所有准备分娩的产妇在充分了解情况的同时作出自己的真正选择,在既希望镇痛又担心有可能有副作用的方面找到平衡点。
[参考文献]
[1]郎秋英.产科分娩镇痛对产妇及新生儿的影响[J].中国妇幼保健,2007,14(22):1885-1886.
[2]李琼,李传翔,刘艳,等.罗哌卡因配伍芬太尼分娩镇痛对产程和母儿预后的影响[J].南方医科大学学报,2008,28(6):1070-1072.
[3]Leighton B L,Halpern S H.The effects of epidural analgesia on labor, maternal,and neonatal outcomes:A systematic review[J].Am J ObstetGynecol,2002,186(5 Suppl Nature):S69-77.
[4]Thorngren-Jerneck K,Herbst A.Low 5-minute Apgar score:a population-based register study of 1 million term births[J].Obstet Gynecol,2001,98(1):65-70.
[5]Lieberman E,O′Donoghue C.Unintended effects of epidural analgesia during labor:A systematic review[J].Am J Obstet Gynecol,2002,186(5 Suppl Nature):S31-68.
[6]Mann O H,Albers L L.Informed consent for epidural analgesia in labor[J].J Nurse Midwifery,1997,42(5):389-392.
[收稿日期] 2009-03-11
