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胸内淋巴结结核既可见于儿童，也可见于成人。儿童胸内淋巴结结核的发生率为83%~96%，成人为10%~43%［1］。受累的淋巴结多为上纵隔淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结及隆突下淋巴结。多数病例单侧发病，少数病例累及双侧淋巴结［1~3］。由于本病的早期临床表现酷似多种疾病，X线检查缺乏特异征象，极易误诊误治。现回顾性分析67例成人胸内淋巴结结核的临床表现、实验室检查及影像学所见，探讨成人胸内淋巴结结核的诊断方法，提高诊断水平。
1临床资料
1.1一般资料
本组病例男性35例，女性32例，年龄18～78岁，平均38.6岁。临床表现为发热67例（100.00%），以午后发热为主，其中高热9例（13.43%）、中低度发热58例（86.57%）；咳嗽60例（89.55%），其中干咳48例（80.00%）、咯血5例(8.33%)；胸闷、憋气或进食哽噎感12例(17.91%)；乏力53例(79.10%)；消瘦45例(67.16%)；盗汗50例(74.63%)。
所有病例均摄正侧位胸片及胸部CT（平扫+增强）检查。所有病例均经临床或病理证实。
1.2结核部位分布
合并血行播散性肺结核6例（8.96%），浸润性肺结核26例（38.81%），结核性胸膜炎3例（4.48%），肺外结核15例（�22.39%）（其中结核性脑膜炎7例，胸壁结核1例，腰椎结核2例，结核性腹膜炎3例，肠结核2例）。合并浅表淋巴结结核（包括颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等）22例(32.84%)，合并腹腔淋巴结结核5例(7.46%)。
1.3实验室检查
PPD阳性35例(52.24%)(其中强阳性21例),血TB-AB阳性38例(56.72%),血沉增快38例(56.72%)，C反应蛋白增高41例(61.19%)，痰涂片找抗酸杆菌阳性7例(10.45%)，痰分枝杆菌培养阳性5例(7.46%)，胸壁包块穿刺液涂片找抗酸杆菌阳性1例(1.49%)，痰TB-PCR阳性10例(14.93%)。
1.4影像学表现
单侧肺门淋巴结增大37例(55.22%)，其中右肺门淋巴结增大25例(37.31%)，左肺门淋巴结增大12例(17.91%)；双侧肺门淋巴结增大30例(44.78%)。有纵隔淋巴结增大42例(62.69%)，其中气管右旁淋巴结增大31例(46.27%)。肿大的淋巴结内有钙化9例(13.43%)，为单个钙斑或多个小钙化点。多组淋巴结肿大者直径小于2.0 cm时，密度较均匀；直径在�2.0cm以上的有中央低密度灶或环状增强者19例(�28.36%)(图1)。
①气管右旁淋巴结增大；②气管右旁淋巴结增大，见典型的环状增强；③气管右旁淋巴结增大，内有斑点状钙化灶；④隆突下淋巴结增大，内有低密度灶；⑤隆突下淋巴结增大，内有点状钙化灶；⑥纵隔内多组淋巴结增大；⑦右肺门淋巴结增大；⑧气管右旁及左肺门淋巴结增大；⑨左肺门淋巴结增大；⑩隆突下及左肺门淋巴结增大。
图1肺门及纵隔淋巴结肿大的影像学表现
1.5病理学检查
淋巴结活检确诊25例(37.31%)，其中浅表淋巴结（颈部或锁骨上淋巴结）活检18例(26.87%)，深部淋巴结（通过纵隔镜取淋巴结）活检7例(10.45%)。
1.6抗结核治疗
67例患者均给予标准抗结核化疗，并辅以免疫治疗，强化期结束时，所有患者临床症状缓解，胸内淋巴结均有所缩小。
2讨论
胸内淋巴结结核为结核菌侵入胸内多组淋巴结引起的慢性疾病，临床上常见于成人原发性肺结核，随着结核病疫情的升高，近年来文献报道成人原发性肺结核有上升趋势［4］。本病起病较缓慢，主要症状为结核中毒症状及淋巴结肿大所致的压迫症状。本组资料显示，绝大多数病例起病缓慢，表现为中低度发热伴乏力、盗汗、消瘦等，而表现为高热者仅为13.43%，咳嗽症状较为常见（89.55%），其中大多数为刺激性干咳（80.00%），主要与肿大的淋巴结压迫大气道，引起大气道狭窄有关，严重者出现胸闷、憋气或进食后哽噎感，部分患者伴有咳痰症状，均为合并肺结核或淋巴结支气管瘘患者。
胸内淋巴结结核的临床诊断虽然方法较多，但影像学诊断仍然具有重要的诊断价值。传统X线检查仅能确定部分肿大淋巴结的位置和大小，存在一定的局限性［5］，难以与肺癌、转移性肿瘤、淋巴瘤、结节病等鉴别，而胸部CT检查则具有断层成像和密度分辨率高的特点，能够较清晰地显示纵隔内组织结构，进一步显示病灶的密度及其周围关系，尤其是增强扫描。多数作者［6~8］认为，纵隔淋巴结直径小于2.0 cm时，CT增强扫描有不同程度的均匀增强，无中心低密度区，淋巴结周围脂肪线存在；而直径在2.0 cm以上时，CT增强扫描部分淋巴结边缘呈均匀薄层强化或不规则厚壁强化，中心呈相对较低密度区，并认为此种征象是淋巴结结核的特征性表现。本组资料结果与上述观点基本一致，CT平扫显示多数淋巴结密度较均匀，部分淋巴结内有钙化灶（13.43%），直径在2.0 cm以上的淋巴结部分有中央低密度灶（28.36%），增强扫描后显示有中央低密度灶的淋巴结周围呈环状增强。病理学研究表明［3］，中央不强化的低密度灶为干酪性病变与液化坏死，是病变活动性的可靠标志。因此胸部CT检查是X线检查的重要补充，对胸片上不明显或诊断困难的病例有重要意义，尤其增强扫描对直径在2.0 cm以上的有中央低密度灶的淋巴结有极其重要意义。
由于成人胸内淋巴结结核既可表现为肺门淋巴结肿大（单侧肺门或双侧肺门），也可表现为纵隔内淋巴结肿大，影像学上表现多种多样，可合并有肺内粟粒状、斑片状、结节状病灶或胸腔积液，甚至肺外表现（如结核性脑膜炎、脊椎结核、肠结核等）；有发展较缓慢的，也有进展较快的。中青年患者容易误诊为坏死性淋巴结炎、结节病、淋巴瘤等，而中老年患者则容易误诊为肺癌、转移性肿瘤、心脏疾患等。本文有4例双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，均为青年（18～25岁），由于临床症状轻微，且均多次就诊于综合性医院，最后3例通过颈部淋巴结活检,另1例通过纵隔镜活检证实为淋巴结结核，误诊时间为6月～1年。本组资料显示，所有病例均合并有肺结核或肺外结核，其中痰涂片抗酸杆菌阳性7例(10.45%)、痰TB-PCR阳性10例�(14.93%)、痰分枝杆菌培养阳性5例(7.46%)、胸壁包块穿刺液涂片找抗酸杆菌阳性1例(1.49%)，进一步支持结核的诊断。因此实验室的结核相关检查如PPD试验、血TB-AB检测、痰TB- PCR、抗酸杆菌涂片检查及分枝杆菌培养等检查阳性对诊断胸内淋巴结结核有重要的参考价值。
临床上需要和胸内淋巴结结核相鉴别的疾病有：① 坏死性淋巴结炎：好发于青年女性，临床上常有高热，可伴有浅表淋巴结肿大，甚至肺内浸润性病灶，影像学上难以与胸内淋巴结结核相鉴别，但本病进展较快，肿大的淋巴结短期内可明显增大且疼痛明显，对激素治疗非常敏感。② 非结核分枝杆菌淋巴结炎：好发于颈部，可伴有肺内浸润性病灶，临床症状轻微，病灶进展缓慢，且多见于3岁以下儿童。③ 肺癌，尤其中央型肺癌：好发于中老年患者，临床上以咳嗽、痰血症状为主，多数患者无明显发热，影像学上主要表现为单侧肺门淋巴结肿大，呈肿块状，可发现肺内原发病灶，病灶内极少有钙化，病灶进展较快。④ 胸内结节病：好发于中青年患者，临床症状较为轻微，双侧肺门淋巴结常常对称性增大，可伴有肺内网状、粟点状、结节肿块状或片状阴影，病灶进展缓慢，PPD试验常常阴性或弱阳性。⑤ 淋巴瘤：肺门肿块影呈波浪状，常不对称，浅表淋巴结呈无痛性进行性增大，肺实质偶有病灶。⑥ 转移性肿瘤：肺门淋巴结肿大明显，多为单侧，病灶发展快，有原发病灶的表现，全身情况较差。⑦ 心脏疾患：双肺门呈对称性增大，且伴有心脏疾病表现。此外，矽肺和铍中毒可有肺门及纵隔淋巴结增大，且可有淋巴结钙化，但通过仔细询问职业病史及相关检查不难作出诊断。
纵隔内结构复杂，组织来源多样，是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域，也是影像学诊断误诊率较高的部位。发生在纵隔内淋巴系统的肿物情况尤为复杂，有良性病变和恶性病变。纵隔淋巴结结核不能仅依靠临床表现和影像学检查同其他疾病明确区分开来。而由于种种原因又很难通过纵隔淋巴结穿刺、活检或通过支气管镜检查获取病理组织，因而临床误诊率较高［9］。因此，临床上必须综合患者职业史、临床症状及体征、实验室的相关检查结果以及影像学表现加以仔细鉴别，必要时可通过淋巴结穿刺或活组织病理检查进一步明确诊断。
3参考文献
［1］Wong KS, Huang YC, Lin TY. Radiological presentation of pulmonary tuberculosis in young children［J］. Acta Pediatr,1999, 40(3):171-175.
［2］Leung AN. Pulmonary tuberculosis:the essentials［J］. Radiology,1999,210(2):307-322.
［3］Moon WK, Lm JG, Yeon KM, et al. Mediastinal tuberculosis lymphadeni-tis: CT findings of active and inactive disease［J］.AJR, 1998,170(3):715-718.
［4］严碧涯，端木宏谨. 结核病学［M］.北京：北京出版社，2003：555-557.
［5］杨新婷，杜冬贵，周新华，等. 22例纵隔淋巴结结核的临床分析［J］.结核病与胸部肿瘤，2002，1：31-35.
［6］Im JG, Song HS. Mediastinal tuberculous lymphadenitis: CT manifestations［J］. Rdiology, 1987, 164:115-119.
［7］周康荣. 胸部颈面部CT诊断学［M］. 上海：上海医科大学出版社，1996：147.
［8］殷泽富，赵永碧. 纵隔淋巴结结核的CT表现［J］. 中华放射学杂志，1995，29：492-493.
［9］张沪生，金建敏，秦杰，等. 原发纵隔淋巴结结核8例临床分析［J］. 临床汇萃，2002，17（6）：320-321.
(收稿日期：2006-11-28)
